〔별지 1 호]

빗물이용시설 설치 보조금 신청서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 예정일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ), 벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제1항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 빗물이용시설 설치(이용)계획서(별지2호) 2. 빗물이용시설 설치에 대한 서약서(별지3호) 3. 설치비용 산출 내역서(견적서)

[별지 2 호]

빗물이용시설 설치(이용)계획서
설치시설	탱크용량					서약서상 시설기준 충족여부
	집수면		지붕( ), 벽면( ), 기타( )
	집수가능용 량		(실제 집수면적×0.05)			실 제 집수면적		(집수면적=유역면적(가로×세로)×유입 배수홈통 수/전체 배수홈통 수)
	유 입 관경비율		/ = % (유입직경/배수홈통직경)			시 설 내 역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
	<설치 평면도> 예시) PVC(KS VG2) φ125mm, L=15m 세로길이 Ym 기존 PVC φ100mm 저수용량 ㎡ 가로길이 X m 기존 배수홈통: PVCφ100mm, 총 6개 A(집수면적)=X×Y `` 주) 도면표기 내용 - 집수유역 면적(가로×세로), 전체 배수홈통 위치 및 관경, 사용 배수홈통 위치 및 관경, 필터의 능력 및 단면적(빗물이 외부로 넘치지 않도록 단면 확보)
시 공 예정자		상 호 (명칭)				대표자 (연락처)
		사업장소재지
서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물 관리시설 설치비용을 지원받고자 설치(이용)계획서를 위와 같이 작성 제출합니다.
2018년 월 일
작성인 서명 또는 인
서울특별시장 귀하

[ 별지 3호 ]

빗물이용시설 설치에 대한 서약서
신청인	성 명
	주 소
	연 락 처
설 치 위 치
설치시설(용량)		㎥(톤)
① 빗물이용시설 설치는 보조금 지원대상자로 통보를 받은 후 진행 하여야 함 (선착순 접수로 인해 보조금 지급대상에서 제외 될 수도 있음) ② 빗물이용시설 설치 후 서울시에서 현황파악을 위한 현장 방문 조사 등에 성실히 협조하여야 함 ③ 설치 및 사용시 아래 사항을 충족하지 못한 경우 보조금이 지급되지 않거나 환수 될 수 있으니 해당 사항의 충족여부에 대해 신청인께서 지속적으로 확인 할 것 (보조금 환수는 설치 후 5년간 유효) [시설기준 : 아래 사항을 모두 갖추어야 함] 1. 지붕에 떨어지는 빗물을 모을 수 있는 집수시설 2. 처음 내린 빗물을 배제할 수 있는 장치나 빗물에 섞여 있는 이물질을 제거할 수 있는 여과 장치 등 처리시설 3. 제2호에 따른 처리시설에서 처리한 빗물을 일정 기간 저장할 수 있는 다음 각 목의 요건을 갖춘 빗물 저류조(貯溜槽) 가. 물이 증발되거나 이물질이 섞이지 아니하고 햇빛을 막을 수 있는 구조일 것 나. 내부를 청소하기에 적합한 구조일 것 4. 처리한 빗물을 화장실 등 사용장소로 운반할 수 있는 펌프·송수관·배수관 등 송수시설 및 배수시설 [관리기준] 1. 음용(飮用) 등 다른 용도에 사용되지 아니하도록 배관의 색을 다르게 하는 등 빗물이용시설임을 분명히 표시할 것 2. 연 2회 이상 주기적으로 “시설기준” 시설에 대한 위생·안전 상태를 점검하고 이물질을 제거하는 등 청소를 할 것 3. 빗물사용량, 누수 및 정상가동 점검결과, 청소일시 등에 관한 자료를 기록하고 3년간 보존할 것 [운영기준] 1. 정당한 사유 없이 빗물이용시설을 미운영하지 않을 것 2. 사전협의 없이 빗물이용시설을 무단 철거하지 않을 것 ④ 설치업체는 신청인의 자율적인 선택에 의한 것으로 설치업체와 신청인간에 발생하는 사항에 대해 서울시는 어떠한 책임도 지지 않음. ⑤ 위 사항에 대해 모두 확인하였으며, 어떠한 경우에도 이의를 제기하지 않음에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하

〔 별지 4 호 ]

빗물이용시설 설치 완료 신고서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 완료일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ), 벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액 (부가세 포함)
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제3항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치 비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
갖춤 서류		1. 설치 전․후 사진 2. 설치비용 정산서 3. 비용 청구서(별지5호) 4. 전자세금계산서

〔 별지 5 호 ]

빗물이용시설 설치 비용 청구서

건    명 : 빗물이용시설 설치 지원금

청구금액 : 일금            원정(\          원)

※ 설치비의 90%[최대 보조금 신청 가능액 : 0.6톤–1,949천원/1톤–2,078천원/2톤–2,328천원]

위 금액을 청구하오니 아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.

(예금계좌)

거 래 은 행	은행 지점
계 좌 번 호
통 장 명 의 (설치자 본인)

2018  년       월        일

신 청 자   주    소 :

대 표 자 :        □

서울특별시지출담당공무원  귀하

위 청구서의 입금정보 등에 대한 SMS(문자정보)서비스를 받는 것에 동의합니다.

신청자 성명 :            (서명)

핸드폰 번호 :

※ 제공하신 핸드폰번호는 대금입금 안내자료로 사용합니다.

검 토 의 견 서

검 토 사 항							검 토 결 과			비고
신 청 인	성 명(전화)
	주 소
	건물주 동일여부
대상시설물	건축허가여부
	기 간
	규모	층 수
		대지면적
		건축면적 (연면적)
설 치 예 정 빗 물 이 용 시 설	시 설 명			빗물이용시설
	규 모			㎥
	이 용 계 획
	도 면
	처 리 방 법
	시공회사(전화)
	설 치 장 소
	설치예상비용
	시설기준 준수여부
검 토 자	소속				직급			성명
	소속				직급			성명
검토자 의견

2018.   .   .

위와 같이 빗물이용시설 설치 신청에 따른 검토결과서를 제출합니다.

서울특별시장   귀하

설치완료 확인 보고서

확 인 사 항				확 인 결 과				비고
설 치 자	성 명
	주 소
	전 화 번 호
설치건축물	준공(예정)일
	건 축 기 간
	건축 규모		층수
			건축면적(연면적)
설 치 완 료 빗 물 이 용 시 설	시 설 명
	규 모(용량)
	용 도
	설치 완료일
	처 리 방 법
	시공회사(전화)
	설 치 장 소
	설 치 비 용
	시설기준 준수여부
	안내문 부착여부 (업체 연락처, 의무사용기간 등)
확 인 자	소속				직급		성명
의 견

2018.      .     .

위와 같이 빗물관리시설 설치 완료에 따른 확인보고서를 제출합니다.

서울특별시장   귀하