중증장애인 수도요금 감면 신청 및 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

• 지원대상 : 서울시 중증장애인 세대  ※ 기초생활수급자, 독립유공자 세대 제외(기감면 시행 중)

• 지원내용 : 중증장애인 세대 수도요금 월 최대 10톤(㎥)까지 감면

• 시행시기 : 22년 5월 납기분부터  [감면 예상액 : (22년) 월 8,800원 → (23년 이후) 월 9,800원]

• 제 출 처 : 감면대상자의 주소지 관할 주민센터

□ 신청 기본정보   ※ 감면대상자(중증장애인)와 세대주 동일할 경우, 세대주 정보 미기재

감면대상자 정보		세대주 정보
성 명		성 명
주민번호	-	주민번호	-
연 락 처		연 락 처
주 소
고객번호	(수도요금 영수증 우측 상단 표시 또는 지역별 수도사업소 문의)

※ 첨부자료 : 장애인등록증(복지카드), 신청 즉시 정보 조회 등을 통해 확인 가능한 경우는 제외

□ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의

1. 목적	서울시 등록된 중증장애인 세대의 수도요금 감면을 위해 사용	동 의 □ 미동의 □
2. 항목	수도법 시행령 제67조의2(고유식별정보의 처리)에 의한 대상자의 정보(성명,주민등록번호,연락처,주소,장애인등록일 등), 세대주의 정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 등)	동 의 □ 미동의 □
3, 보유 및 이용기간	서울시 등록된 중증장애인으로 수도요금 감면기간 동안 (동의 철회요청, 전출 등 사유 발생시 지체없이 파기)	동 의 □ 미동의 □
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인정보 수집동의를 거부할 수 있음. 다만 해당정보는 요금 감면을 시행하는 데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 동의 거부시 감면대상 여부 판단에 제한이 있을 수 있으며, 추후 해당사항에 대해서는 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 함	동 의 □ 미동의 □
5. 제공받는 기관 등	해당정보는 개인정보호법에 따른 민감정보(건강)로 서울시 상수도본부, 보건복지부, 행정안전부로 감면대상자 및 변동사항의 지속적 확인을 위하여 제공될 수 있으며, 정보주체에게 연락이 갈 수 있음	동 의 □ 미동의 □

본인은 상기와 같이 중증장애인 세대 수도요금 감면 신청 및 개인정보를 수집·이용·

제공하는 데에 동의합니다.

(신청인, 대리인)  성명              (인/서명)

2022년       월        일

서울시       수도사업소장  귀하