붙임 1. 자살 유족 치료비 지원사업 안내

2021 자살 유족 치료비 지원사업 안내

적용기간: 2021.02.22.~ 2021.12.31.

안내문 목차

Ⅰ. 2021년 변경사항	1

Ⅱ. 추진개요	2

Ⅲ. 치료비지원 신청 및 선정과정	4

Ⅳ. 치료비긴급지원 및 재신청	6

Ⅴ. 치료비 지원 지급기준	8

Ⅵ. 치료비지원 지급과정	9

Ⅶ. 서비스제공기관 이용기준	10

Ⅷ. 치료비지원서비스 종결

Ⅸ. 효과성 연구 사전 사후 설문	11

Ⅹ. 치료비 지원사업 담당자	12

Ⅺ. 서식 모음	13

참고 1. 치료비 지원사업 Q&A	22

참고 2. 치료비 지원사업 서식 사용 안내문(실무자 참고용)	23

참고 3. 효과성 연구 사전 사후 설문 설명문(유족 안내용)	25

참고 4. 심리부검면담 설명문(유족 안내용)	26

Ⅰ			2021년 변경 사항

No.	구분	2020년	2021년
1	신청	1) 신규 접수 가. 기간: 2020.02.25. ~ 2020.12.04. 나. 접수: 전화 문의 후 메일 ※. 예산 소진에 따라 접수 인원 조율 2) 추가 지원 및 재신청 : 추가 지원 불가, 재신청 상반기 마감	1) 신규 접수 가. 기간: 2021.02.22. ~ 2021.12.03. 나. 접수: 전화 문의 후 메일 ※. 예산 소진에 따라 접수 인원 조율 2) 추가지원 및 재신청 : 추가지원 불가, 재신청은 긴급지원 사유에 해당하는 종결 및 종결 도래 유족에 한해 가능
2	지원 대상	1) 자살 유족 가. 동거유무 관계없이 배우자 및 2촌 이내 혈족 (배우자, 자녀, 부모, 형제자매, 조부모, 손자녀) 나. 사별기간 1년 이내인 자 ※. 위 기준은 2020/03/31까지 승인받은 대상자에게 해당되지 않음.	1) 자살유족 : 기준 동일 2) 긴급지원 대상(*신설) : 1) 자살 유족 기준에 해당하지 않는 자 중 긴급지원사유(정신과적 문제 및 자.타해 문제로 인한 치료필요)로 지원이 필요한 대상은 지원 가능
3	지원 기간	1) 승인일로부터 1년 이내 ※. 지원금 잔액이 남은 경우에도 1년 경과 시 자동 종료 ※. 지원 기간 내 예산 소진 시 자동 종료 ※. 2017년, 2018년, 2019년 승인 대상자는 2020년 11월 30일자로 지원 종료	기준 동일
4	지원 금액	1) 1인당 100만원
5	지원 내용	1) 정신건강의학과 : 외래, 입원	1) 정신건강의학과 : 외래, 입원, 심리검사 ※. 외래: 정신요법료 지원 가능 ※. 심리검사 : 전체 지원금액 중 1회 40만원 이내 지원 ※. 병의원 부설 상담센터에서 심리검사 진행 시 병의원 직인 날인한 영수증 필수

Ⅱ				추진개요

1. 서비스 흐름 요약

2. 지원대상 : 자살 유족

(고인과의 관계) 동거 유무 관계없이 배우자 및 2촌 이내 혈족

(배우자, 자녀, 부모, 형제자매, 조부모, 손자녀)

☞ 지원대상 및 추천과정 세부기준 4∼7쪽 참고

3. 신청방법 : 전국 정신건강복지센터장/자살예방센터장 추천

4. 신청과정

(지원대상자) 거주지 정신건강복지센터/자살예방센터 이용 유족

(정신건강복지센터/자살예방센터) 대상자 추천, 서비스 제공기관 연계 및 진행사항점검, 종결평가

(중앙심리부검센터) 치료비 지원사업 홍보, 기금예산관리, 승인 및 지급관리, 심리부검면담 지원, 효과성 연구 진행

(생명보험사회공헌재단) 기금 지원

5. 지원금액 : 1인당 100만원

6. 지원기간 : 승인일로부터 1년 이내

※ 지원금 잔액이 남은 경우에도 1년 경과 시 자동 종료

예) 2021년 2월 승인 대상자는 2022년 1월 31일까지 승인 금액 내에서 이용 후 승인 금액이 남은 경우에도 자동 종결됨.

※ 지원 기간 내 예산 조기소진 시 모든 대상자 지원 자동 종결됨.

7. 지원방법 : 지원비 후지급
(서비스제공기관 또는 유족에게 계좌이체)

8. 지원내용 : 정신건강의학과 병·의원 외래, 심리검사, 입원비

※ 항목별 중복 지원 가능하며 세부사항은 지급기준표에 따름.

※ 외래: 정신요법료, 간이선별검사 지원 가능

☞ 지급기준 및 과정 세부내용 8∼10쪽 참고

9. 서비스 제공기관

(외래/입원/심리검사) 정신건강의학과 병.의원

Ⅲ				치료비지원 신청 및 선정과정

1. 지원 대상자 추천

(추천기간) 2021년 2월 22일 ~ 12월 3일

※ 승인일자 이후부터 2021년 12월 31일 이내에 진행된 치료비 지원 서비스에 한해서 지원 가능 하나 예산 소진에 따라 조기 종료될 수 있음.

※ 매월 예산 소진 추이에 따라 신규 신청이 조기 마감될 수 있으니 전화 문의 후 서류 제출 요함.

(추천기관) 전국 정신건강복지센터장 및 자살예방센터장

(추천기관의 역할) 1) 치료비지원 신청 및 종결평가, 서비스제공기관 연계
2) 사례관리(등록/일반상담, 전화/대면 모두 가능)
3) 치료진행사항 및 잔액 점검

(추천대상) 자살 유족이며 아래의 조건에 해당하는 자

(추천대상 필수조건)

1) 고인과의 관계 : 동거 유무 관계없이 배우자 및 2촌 이내 혈족

(배우자, 자녀, 부모, 형제자매, 조부모, 손자녀)

2) 사별 기간 : 사별 기간 1년 이내

3) 기관 이용자 : 정신건강복지센터/자살예방센터 이용자 또는 이용에 동의한 자

4) 효과성 연구 : 효과성 사전 사후 설문 참여에 동의한 자

※ 성인만 해당, 미성년자는 설문 참여 없이 지원 가능

5) 심리부검 면담 참여 : 치료비 지원 이전 또는 이용 중 심리부검 면담 필수

※ 고인 1명당, 1인 면담 필수(가족이 신청 시에도 동일)

※ 단, 배제기준 해당 시 면담 동의 여부 상관없이 지원 가능

※ 심리부검 면담 참여시 고려사항

참여기준 (모두 충족 시 가능)	· 고인, 유족 모두 만 19세 이상 성인 · 고인의 배우자, 부모, 형제, 자녀 등 가족 · 고인 사망 직전 6개월 간의 근황을 보고할 수 있는 자 · 사별 기간이 3년 이내인 유족
배제기준 (1개 이상 해당 시 참여 불가능)	· 고인 혹은 유족이 19세 미만의 미성년자인 경우 · 객관적인 정보제공에 제약이 있는 자 (특히 정신증적 증상이 있는 경우) · 인지기능 및 언어적 의사소통에 제한이 있는 자 · 심리부검 면담 결과를 소송 등 각종 분쟁의 근거 자료로 활용 하려는 자 · 사별 기간이 3년 초과한 유족 ※ 단, 심리부검을 원하는 경우 별도 문의 필요

(제출서류) 1)~4)번 공통서류

1) 추천기관공문

※ 기관 직인 필수, 전자결재 문서 시 전자결재문서 명시

2) <서식1> 자살 유족 치료비 지원사업 추천서

3) <서식2> 치료비지원서비스 이용신청서 및 개인정보동의서(추천기관용)

4) <증빙서류> 폐쇄가족관계증명서, 제적등본(사망자 표기 필), 사망진단서, 사체검안서 중 택1

※ 가족관계증명서로 어려운 경우 가족관계를 증명할 수 있는 증명서(제적등본 등)와 <서식3>가족관계증명서 또는 <서식4>미성년자의 법정대리인과 위임인 관계 확인서를 함께 제출 가능

(제출방법) 전화로 신청 가능 여부 확인 요망

중앙심리부검센터 치료비지원 전용 메일

warmday2019@naver.com으로 제출

※ 제출 시, 메일 제목은 [추천기관명] 치료비 지원사업 신규 추천/재신청/추가지원신청서(성명 외 2인)
(예) [00정신건강복지센터] 치료비 지원사업 신규 추천서(가*다님 외 1인)

2. 지원 대상자 승인

중앙심리부검센터에서 추천기관으로 승인공문 발송

※ 추천서 제출한 이메일로 회신하며 통상 일주일 이내 승인 고지

Ⅳ				치료비 긴급지원 및 재신청(신설)

긴급지원

(지원 대상) 자살 유족으로, 추천대상 필수조건에 해당하지 않으나 정신과적 문제, 자.타해 문제로 입원 치료 및 지속 외래치료를 요하는 대상

(필수 사항)

1) 신청 전 중앙심리부검센터 유족지원팀과 사전논의

2) 정신건강복지센터/자살예방센터 이용자 또는 이용에 동의

3) 대상유족이 효과성 사전 사후 설문 참여에 동의

※ 성인만 해당, 미성년자는 설문 참여 없이 지원 가능

(제출 서류) 1) ~ 5) 공통서류

1) 추천기관공문

※ 기관 직인 필수, 전자결재 문서 시 전자결재문서 명시

2) <서식1> 자살 유족 치료비 지원사업 추천서

3) <서식2> 치료비지원서비스 이용신청서 및 개인정보동의서(추천기관용)

4) <증빙서류> 폐쇄가족관계증명서, 제적등본(사망자 표기 필), 사망진단서, 사체검안서 중 택1

※ 가족관계증명서로 어려운 경우 가족관계를 증명할 수 있는 증명서(제적등본 등)와 <서식3>가족관계증명서 또는 <서식4>미성년자의 법정대리인과 위임인 관계 확인서를 함께 제출 가능

5) <서식5> 긴급지원사유서

재신청

(재신청 대상) 아래 1),2) 중 하나에 해당되는 경우 재승인 월로 부터 1년까지 미소진 금액* 사용 가능

1) 서비스 종결자 : 총 승인 금액 미소진 상태에서 긴급지원 사유**로 재개입이 필요한 대상

2) 현재 서비스 이용자 : 치료비 지원 종료기간 도래한 유족 중 긴급지원 사유로 지속치료 필요한 대상

* 종결 전 이용금액 포함 전체 지원 금액이 100만원을 초과하지 않음.

** 긴급지원 사유 : 정신과적 문제 및 자.타해 문제로 인한 입원 및 지속치료 필요한 경우

(제출 서류) 1) ~ 3) 공통서류

1) 재신청 추천기관공문

※ 기관 직인 필수, 전자결재 문서 시 전자결재문서 명시

2) <서식6> 자살 유족 치료비 지원사업 재신청서

3) <증빙서류> 주치의 소견서

Ⅴ				치료비지원 지급기준

1. 항목별 지급기준표

기관	항목	지급기준
병의원	외래	- 횟수 및 금액 제한 없음. ※. 정신요법료 가능 - 지원제외항목 : 제증명서, 의료소모품 구입비, 영양제 주사, 신체질환 등 정신건강질환 치료와 관련없는 의료비 - 소견서 첨부 필요 항목 : MRI 검사, EMDR, TMS, tDCS 등 정신요법 처방 시 첫 회에 주치의 소견서 첨부
	심리 검사	지원기간 중 1회 40만원 이내 지급 가능 병.의원에서 진행된 검사에 한함 ※. 병의원 부설상담기관 포함(영수증 및 심리검사 결과지에 병.의원 직인 필수)
	입원	- 일반병실 : 기간 제한 없음 - 상급병실 : 1-3인실로 7일까지 인정

※ 모든 항목은 중복지원 가능

※ 지원대상자로 승인되기 전 치료비 일체는 소급적용되지 않음. 승인 이후 발생하는 비용에 대해서만 지원 가능함.

※ 정신건강의학과에서 정신과 코드(F) 외 보건일반상담 코드(Z71.9)로도 상담으로 청구 가능

1) 보건일반상담 코드(Z71.9)로 청구할 경우, 당해 청구 이전 시점에 대상 환자는 이전 정신과 코드(F) 청구 이력이 없을 것.

2) 약물처방과 기능검사가 동반되지 않는 지지요법, 집중요법, 심층분석요법으로 시행되었을 경우 가능함.

Ⅵ				치료비지원 지급과정

1. 치료비지원 지급신청

(신청기간) 매월 1일 ~ 5일 접수

※ 지급신청은 매월 진행 원칙.

※ 지급신청 이월이 필요할 경우, 중앙심리부검센터와 공유 필요.

※ 지원금액 이용기간은 승인월로부터 1년이며, 예산 소진 시 지급불가

(신청방법) 유족 선결제 시, 추천기관에서 서류 취합 및 제출

미수금 처리 시, 서비스제공기관에서 서류 취합 및 제출

(제출방법) 중앙심리부검센터 치료비 전용 e-mail 접수

warmday2019@naver.com

(신청서류)

항목	구비 서류
공통	① <서식-서1>개인정보 수집 및 활용동의서(첫 1회에 한함) ② <서식-서2>지급신청 현황표 ③ <서식-서3>지급신청서 ④ 통장사본(첫 1회 한함) ※ 지급 받을 서비스 제공기관 또는 지원 대상자 명의 통장 ⑤ 사업자등록증(첫 1회 한함, 서비스 제공기관만 해당)
외래/입원 치료	⑥ 진료비계산서 영수증(외래·입원치료에 한함) ⑦ 약제비(약물명기재) 영수증 ※ 원외처방인 경우 약 봉투로 대체가능 (봉투에 정신과 약물이 적혀있어야 함) ⑩ MRI 검사, TMS, tDCS 등 정신요법 처방 시 소견서(첫 1회에 한함)
심리검사	⑪ <서식-서4>심리검사 결과지 ※ 기관 자체 양식 가능 ⑫ 심리검사 영수증(부설기관 경우 병·의원 직인 필수)

☞ 서식 : 붙임3. 치료비 지급 관련 서식 모음.xlsx

※. 공통서류 중 ④,⑤ 변동 사항 시 변동 서류로 추가제출 해야 함.

※. 서식 파일은 홈페이지에서도 다운로드 가능함.

(따뜻한 작별 홈페이지 – 공지사항에서 확인 가능)

2. 치료비 지원 지급

(지급 방법) 월 1회 해당 계좌로 비용 지급

※ 당월 5일까지 신청받은 지급신청에 대해 당월 25일 이내 입금

※ 유족이 치료비용을 지급한 경우는 유족 계좌로 입금

Ⅶ				서비스제공기관 이용기준

1. 서비스 제공기관 협력 논의

1) 지급신청

※ 대상자 선결제: 추천기관(정신건강복지센터/자살예방센터)에서 서류 취합 후 제출

※ 미수금 처리 시: 서비스제공기관(병·의원)과 미수금 처리 및 지급 신청 방법 협의 필요함. 서비스제공기관에서 직접 지급 신청 가능하며 추천기관에서 서류 취합하여 제출하는 방식도 가능함

2) 서비스 제공기관과 협력

※ 매월 추천기관 메일로 잔액 50만원 미만인 대상자 안내될 예정으로

치료비 이용 계획 수립을 위해 서비스제공기관과 치료비 및 치료현황

공유 요함

2. 이용 가능한 서비스제공기관

(정신건강의학과 병의원) 치료비 지원사업 이용에 대해 추천기관과 협의된 기관(승인 신청 불필요, 지급 신청 첫 회에 사업자등록증 및 통장사본 제출)

Ⅷ				치료비지원서비스 종결

1. 자살 유족 치료비 지원 서비스 종결 후 종결 평가서 작성

(작성기관) 추천기관

(작성방법) 자살 유족의 소감 및 추천 기관(사례담당자)의 심리지원 사업에 대한 평가 작성

※ <서식7> 종결평가서 작성, 21쪽 참고

(평가척도) 종결 시점에 만 6세~17세는 CES-DC, 만 18세 이상은 CES-D 평가

※ 만19세 이상인 경우, 중앙심리부검센터에서 효과성 평가 추가 실시예정

Ⅸ				효과성 연구 사전 사후 설문

1. 효과성 연구 안내

(대상) 만 19세 이상 치료비 지원사업을 이용한 유족

(내용) 치료비 지원의 효과성 평가로 지원받는 유족의 사전·사후 변화 정도를 파악하기 위해 설문 형태로 진행됨. 설문내용은 연구목적에 한하여 개인식별정보를 알 수 없도록 숫자로 부호화 처리 될 예정이며 PHQ-9, ISI, TRIG, IES-R 등의 척도가 포함되어 있음

2. 설문지 발송 및 수거방법

(사전) 치료비 지원 승인 시점으로부터 한 달 이내, 중앙심리부검센터에서 추천서에 기재된 지원대상자의 주소지로 우편 발송

(사후) 치료비 지원 승인 시점으로부터 6개월 후, 중앙심리부검센터에서 추천서에 기재된 지원대상자의 주소지로 우편 발송

※ 사전사후 모두 제출 시, 동봉되어 있는 봉투에 넣어 우편 발송

※ 유족이 주거지로 발송 받을 수 없는 경우, 센터에서 진행 가능

☞ <참고 3> 지원대상자 안내용 설명문 25쪽 참고

Ⅹ				치료비 지원사업 담당자

1. 승인 담당(신규 신청)

지역 구분	담당자	직통번호
강원도, 경기, 경북, 대구, 세종, 제주, 충남, 충북	유은정	070-4279-8211
경남, 광주, 대전, 부산, 서울, 울산, 인천, 전남, 전북	원보름	070-4279-9243

2. 지급 담당

업무	담당자	직통번호
지급 서류 접수 및 검토	유족지원팀	02-555-1095
잔액 안내 메일	이윤아	070-4239-9567
	최혜림	070-8892-0844

3. 종결평가 및 효과성 연구 담당

업무	담당자	직통번호
종결평가	최혜림	070-8892-0844
효과성 연구	유경채	070-4239-9569

Ⅺ. 서식 모음

<서식1>

추천기관	기 관 명									연락처
	센터이용 현황정보	담당자 성명								담당자 연락처
		센터 이용시점		기존( )			대상자 우울척도점수*			CES-D		만 18세 이상
				신규( )						CES-DC		만 6세~17세
*우울척도점수: 피추천자의 연령에 따라 해당되는 척도를 사용하고 (CES-DC(만6~17), CES-D(만 18세 이상)) 결과를 기입 (원스톱 사업 운영 지역 대상은 PHQ-9으로 명시 후 대체 가능)
피추천자	성 명					성 별				생 년 월 일		(만 세)
	주 소
	연락처	집) 핸드폰)
	고인 성명								고인과의 관계
	고인 관련 사항	성별							사망방법
		사망일							사망당시연령
	심리부검 신청현황	□ 이전 면담 참여 □ 동의 (면담 희망 장소: ) □ 해당사항 없음 (사유: 안내문 참조하여 기재 )
*** 심리부검면담 참여기준은 안내문의 p6, 참고2를 확인하여 작성 바람
서비스 내용*			이용기관								이용기관 연락처		신청금액
			기관명					기존/신규**
외래치료			00정신건강의학과					기존			00-000-000		20만원
입원치료 (상급병실 7일까지 인정)			00정신건강의학과					기존			00-000-000		40만원
심리검사			00정신건강의학과					기존			00-000-000		40만원
총 신청금액													100만원
*서비스 내용: 서비스 제공기관, 피추천자와 서비스 내용에 대한 논의 후 기입 **기존: / 신규: ※. 신규 신청 기관일 경우, 치료비 지원사업 이용 관련해 사전 협의 후 신청 요망
추천내용		-정신건강평가 : 유족의 주호소/치료력/자살 위험성 유무/정신건강문제 주요증상 기재 -고인사망관련 정보 : 사망 촉발 요인, 사망 당시 유족의 목격 유무, 대처 반응 등 -추천사유 : 정신건강평가, 고인사망관련 정보를 기반으로 한 치료 필요성, 경제적 문제 등 기재

자살 유족 치료비 지원사업 추천서(신규용)

상기 내용으로 자살유족 치료비지원 사업에 추천합니다.

2021년     월    일

<서식2>

치료비 지원서비스 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공동의서(추천기관용)

치료비 지원서비스 신청서

성 명		성 별		생년월일
주 소				연락처
※ [미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부(해당시)]
법정대리인 성 명		관 계		법정대리인 연락처
정신건강서비스 이용 현황 (*2개 이상 선택)	□ 정신건강복지센터 대면, 전화 서비스 □ 사회기술향상프로그램 □ 마음건강교육 □ 심리부검면담(연계) □ 자살유족모임(연계) □ 문자서비스(연계) □ 자원연계 □ 기타(센터 자체프로그램)
심리부검 면담 동의	□ 이전 면담 참여 □ 동의 □ 해당사항 없음(*안내문 참조하여 사유 작성될 수 있도록 안내) (사유 )
□ 본인은 아래 ※ 내용에 대해 구두로 설명을 들었고, 1) ~ 3) 에 모두 동의합니다. ※. 치료비 지원은 1) 정신건강복지센터(자살예방센터) 서비스 이용 2) 효과성 평가 사전사후 설문조사(성인에 한함) 3) 심리부검면담(해당자에 한함)에 모두 참여한(또는 동의한) 자에 한해 신청 가능합니다.

개인정보 처리 수집·이용·제공 동의서

상기인의 개인정보를 ‘개인정보보호법’에 의거 안전하게 보관·관리하며, 서비스 이용 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

항목	실명인증 정보(성명, 성별, 생년월일), 및 상담내용 등의 민감 정보
수집 방법	대면 상담 및 전화 상담

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용 기간

활용목적	치료비 지원사업의 추천을 위한 첨부서류로 활용됩니다.
	추천기관에서의 피추천자에 대한 서비스 제공(심리부검 면담, 자원 연계, 치료비지원 효과성 설문, 치료비 지급신청)을 위한 자료로 활용됩니다.
처리 및 보유 기간	치료비 지원사업의 피추천자로 추천되었을 경우, 선정발표 이후 3개월까지 보관됩니다.
	치료비 지원사업 선정 대상자의 경우 5년간 보관하며 이후 파기됩니다.

※ 정보 주체는 개인정보수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스를 이용하는 데 제약이 될 수 있습니다.

본인은 ‘개인정보보호법’에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보수집 및 이용·제공에 동의합니다.

[미성년자(만 14세 미만)] 본인은 (              )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대해 확인하였고, 동의합니다.

2021년         월         일

법정대리인(만14세미만) 성명                 (서명)

성명                 (서명)

담당자 성명                 (서명)

<서식3>

가족관계증명 확인서

-『자살 유족 치료비 지원사업』은 보건복지부, 중앙심리부검센터, 생명보험사회공헌재단이 협력하여 자살 유족을 대상으로 치료비 지원을 하고 있습니다.

- 자살자의 가족관계를 증명하기 어려운 유족일 경우, ‘<서식3> 가족관계증명 확인서’로 확인하고자 하오니, 가족 및 친인척 관계를 진술할 수 있는 진술인은 관계증명 확인서에 고인과 유족의 관계 대해 거짓 없이 진술 해주시기 바랍니다.

진술인 성명		유족과의 관계
연락처
관계증명 내용	들어갈 내용 - 고인과 유족과의 관계 내용 - 관계증명 확인서로 대체하는 사유 진술인과 유족과의 관계 내용 그러므로 상기 대상자는 중앙심리부검센터에서 지원하는 치료비 지원사업에 참여할 수 있도록 부탁드립니다.
상기 진술한 내용에 대해 사실과 틀림없음을 확인하며, 중앙심리부검센터와에 내용이 수집되는 것에 동의합니다. 2021. . . . 진술인 : (인) 유족성명(피추천인) : (인) 사례관리자(추천기관 담당자) : (인)

<서식4>

미성년자의 법정대리인과 위임인 관계 확인서

-『자살 유족 치료비 지원사업』은 보건복지부, 중앙심리부검센터, 생명보험사회공헌재단이 협력하여 자살 유족을 대상으로 치료비 지원을 하고 있습니다.

위임인	성명	(서명 또는 날인)	생년월일
	주소		유족과의 관계
	연락처
법정 대리인	성명	(서명 또는 날인)	생년월일
	주소		위임인과의 관계
	연락처
	위임 사유	본인 법정대리인(000)은/는 사유로 인하여 유족(000)을 직접 돌봄이 어려운 상황으로 위임자(000)에게 권한을 부여하며, 또한 「자살 유족 치료비 지원사업」의 가족관계를 확인합니다.
상기 진술한 내용에 대해 사실과 틀림없음을 확인하며, 법정대리인 본인은 위와 같은 사유로 위임인과의 관계를 확인하며, 미성년자인 유족의 「자살 유족 치료비 지원사업」 지원을 위한 권한 부여에 동의합니다. 중앙심리부검센터와에 내용이 수집되는 것에 동의합니다. 2021. . . . 법정대리인 : (인) 위임인 : (인) 사례관리자(추천기관 담당자) : (인)

자살 유족이 미성년자이나, 법정 보호자가 대리인으로서의 역할을 할 수 없는 상황일 경우 [서식 4] 미성년자의 위임임과의 관계 확인서‘로 확인하고자 하오니, 본 확인서의 미성년자인 자살 유족의 법정 보호자가 위임인의 신원을 확인하고 권한을 부여하는 것에 동의 및 서명해주시기 바랍니다.

<서식5>

자살 유족 치료비 지원사업 긴급지원 사유서

피추천자 성명		생년월일
성별		나이	만 세
연락처		유족과의 관계
주소
긴급지원 내용	<들어갈 내용> - 고인과 유족과의 관계 내용 치료비 지원 필수조건 미해당 사유 기재 (사별기간 초과, 고인과의 관계 미해당 등) - 긴급지원 필요성 : 정신과적 문제(치료력 포함) , 자,타해 문제로 입원 치료 및 지속 외래치료를 요하는 경우
상기 사유로 자살 유족 치료비 긴급 지원을 신청합니다. 2021. . . 담당자 : (인) OO정신건강복지센터장(직인)

<서식6>

추천기관	기 관 명								연락처
	센터이용 현황정보	담당자 성명							담당자 H.P.
피추천자	성 명				성 별				생 년 월 일		(만 세)
	주 소
	연락처	집) 핸드폰)
	고인 성명							고인과의 관계
	고인 관련 사항	성별						사망방법(수단)
		사망일						사망당시연령
	***서비스 최초승인일	20 년 월 일
*** 재신청 이전 치료비 지원 사업 최초 승인일 기재
최초승인금액			*사용금액(2021년 이전)				**사용가능금액(2021년)
100만원			원				외래치료			원
							입원치료			원
							심리검사			원
							총			원
* 최초승인금액에서 치료비 재신청 이전 사용 금액 기재 ** 최초승인금액에서 *사용 금액 제외한 차인금 사용계획 서비스 별 작성
재신청 추천 내용		- 승인 금액 미소진상태서 종결 및 종결 대상 중 긴급 지원 필요성 구체적으로 기술 - 긴급지원 필요성 : 정신과적 문제, 자,타해 문제로 입원 치료 및 지속 외래치료를 요하는 경우 - 상기 대상자는 중앙심리부검센터에서 지원하는 치료비 지원사업에 재신청합니다.

자살 유족 치료비 지원사업 재신청서

2021년    월    일

담당자 :                 (인)

<서식7>

추천기관	기 관 명						연락처
	사례관리자 정보		성명
			e-mail
피추천자	성 명			성 별			생 년 월 일	(만 세)
	주 소
	연락처		집) 핸드폰)
	고인과의 관계						사별기간
	센터 등록 현황		기존 등록 ( ), 신규 등록 ( ) * 해당내용에 √ 표기				*우울척도점수	CES-D	만 18세 이상
								CES-DC	만 6세~17세
지원 서비스 내용		□ 심리부검 면담 □ 심리검사 □ 외래치료 □ 입원치료 □ 상담치료 □ 기타 치료 프로그램 * 총 지원 기간 : 승인일 부터 종결일 까지
* 해당 내용에 √ 표기
자살 유족 소감 및 평가		* 직접 유족이 이야기한 소감 * 추천 대상 유족 전·후 상태 변화 등 평가 - 우울척도점수는 종결 시점 시 평가된 점수 기재
지원 사업 평가 (사례담당자)		* 자살 유족 지원 사업에 대한 평가 작성 - 사례 관리자로써 자살 유족에게 유족 사업을 연계 후 소감 아쉬운 점 및 보완 요청
서비스 이용 거부로 인한 종결사항		□ 지원 승인 후 서비스 이용 없이 종결(사용한 금액이 없는 경우에 해당) * 사유 : ( 예시, 심리부검면담 거부, 센터 서비스 이용 거부, 치료비 지원 거부 ) □ 최초 승인 일시 ( 0000년 00월 00일 ) □ 종결 일시 ( 0000년 00월 00일 )
* 「서비스 이용 거부로 인한 종결사항」 해당 항목은 유족과 협의한 내용에 따라 최초 치료비 지원 승인받은 이후 서비스를 받지 않은(심리부검면담 거부, 센터 이용거부) 경우에만 기입 후 담당자 서명하여 제출 바람. * 종결평가서 제출 시 별도의 공문 없이 종결평가서만 제출함.

자살 유족 치료비 지원사업 종결 평가서

2021년    월    일

담당자 :                 (인)

<참고 1> 2021년 치료비 지원사업 Q&A

Q1. 고인과 사실혼 관계의 유족은 어떻게 증빙하나요?

A1. 별도의 공식 서류는 존재하지 않으므로 공공기관에서 확인된 고인과의 사실혼 관계가 증빙되는 서류를 제출하거나, <서식3> 가족관계 증명 확인서를 제출하여 사실혼 관계가 확인될 시 지원 가능합니다.

Q2. 고인과 동거 했던 사위나 며느리는 지원 대상이 아닌가요?

A2. 치료비 지원 대상 필수조건이 동거 유무 관계없이 배우자 및 2촌 이내 혈족(배우자, 자녀, 부모, 형제자매, 조부모, 손자녀)으로 제한되어있어 인척 관계인 사위, 며느리는 지원대상에 해당하지 않습니다. 다만 해당 유족이 긴급지원 대상에 해당하는 경우에는 긴급지원형태로 지원 가능합니다.

Q3. 긴급지원대상은 친구나 지인도 될 수 있나요?

A3. 자살 유족 치료비 지원 사업은 유가족을 중점으로 하고 있어 지인, 동료 등 친인척에 해당하지 않는 대상은 긴급지원 대상자로 선정하기 어렵습니다.

Q4. 19년도에 추가 지원 받아 총 지원금액이 240만원인 유족이 작년 11월에 서비스 기간이 종료되서 120만원 사용하고 미소진 금액이 있습니다. 치료비 재신청이 가능한가요?

A4. 20년 상반기 이후 1인 최대지원 금액이 100만원으로 조정됨에 따라 재신청 대상의 경우 종결 이전 사용 금액 합산 100만원을 초과할 수 없습니다. 모든 재신청 대상은 최초 승인 금액에 관계 없이 100만원 이내 사용 후 미소진 금액만 연장 기간 내 사용 가능합니다.

Q5. A구에서 치료비지원을 받던 유족이 B구로 전출했습니다. 어떻게 연계해야 하나요?

A5. 유족에게 치료비 지원서비스 지속 의사를 먼저 확인 후 종결하고자 하면 A구에서 종결평가서를 제출해주시면 됩니다. 지속 이용을 원하시면 유족 동의하에 B구 정신건강복지센터에 유족에 대한 정보를 제공하고, B구에서 이어 유족을 사후관리 할 수 있도록 안내합니다. B구에서는 <서식2> 치료비지원서비스 이용신청서 및 개인정보동의서(추천기관용)를 B구 담당자 서명과 함께 작성하여 warmday2019@naver.com으로 발송, 대상자 종결 시점에는 종결평가서를 발송해주시면 됩니다.

Q6. 유족이 심리부검면담에 동의하여 치료비 지원 중이나 현재는 심리부검 면담을 거부하는 상황입니다. 치료비 지원이 종결되나요?

A6. 심리부검 면담 배제대상에 해당하지 않는 경우에는 치료비 지원대상 필수조건에 심리부검면담 참여가 해당합니다. 이에 따라 유족이 치료비 지원 종결에 대해 안내했음에도 거부 의사를 표현하면 해당 시점에서 종결평가서를 제출하고 치료비 지원이 종결됩니다. 다만 유족의 상황상 현재 면담 배제조건에 해당하는 부분이 있는지, 충분히 치료비 종결에 대해 안내되었는지는 중앙심리부검센터와 논의해주시기 바랍니다.

<참고 2>치료비 지원사업 서식 사용 안내문(실무자 참고용)

1. 추천기관용 서식

1) 이용기관 : 정신건강복지센터/자살예방센터

2) 서식서류 : 해당 문서 14~21쪽에 포함되어 있음

3) 서식별 사용 기준

서식			사용 기준
서식1	추천서	14,15쪽	- 신규 추천 시 작성
서식2	개인정보수집·이용 ·제공동의서	16쪽	- 신규 추천 시 작성 - 치료비 지원사업 이용자 중 타 지역 전출로 인해 사례 이관된 경우 예) A센터 이용하며 치료비 승인받은 대상자가 B지역으로 이사하여 B센터 이용 시 B센터 담당자 서명이 기재된 <서식2> 제출 필요
서식3	가족관계증명 확인서	17쪽	- 고인과의 관계(직계 가족, 동거한 사촌 이내 친인척)를 공문서로 증빙하기 어려운 경우
서식4	미성년자의 법정대리인과 위임인의 관계 확인서	18쪽	- 미성년자의 주 보호자가 법정 보호자임을 공문서로 증빙하기 어려운 경우
서식5	긴급지원사유서	19쪽	치료비 지원 대상에 해당하지 않으나 긴급지원사유로 치료비 지원이 필요한 경우
서식6	재신청서	20쪽	잔액 있는 상태로 치료비 지원이 종결되거나, 종결이 도래한 자 중 긴급지원 사유에 해당하여 이용 기간 연장이 필요한 경우
서식7	종결평가서	21쪽	- 치료비지원사업 이용 종결 시 작성 예1) 대상자가 승인 금액 모두 소진하여 치료비 지원사업 이용을 종결한 경우 예2) 승인 금액이 남아 있음에도 대상자가 서비스 이용 중단을 원할 경우 예3) 심리 부검 면담, 효과성 연구 등 필수사항에 동의하지 않아 종결한 경우 등
붙임2	서비스제공기관용 지급신청 안내문	별도 파일	- 서비스제공기관으로 지급신청 안내 시 제공 - 추천기관에서 지급신청서 작성할 경우 참고
붙임3	치료비 지급 관련 서식 모음	별도 파일	- 서비스제공기관으로 지급신청 안내 시 제공 - 추천기관에서 지급신청서 작성 시 사용

2. 서비스제공기관용 서식

1) 이용기관 : 정신건강의학과 병의원, 지급 업무를 담당하는 추천기관

2) 서식서류 : 붙임3. 치료비 지급 관련 서식모음.xlsx에 별도 첨부되어 있음.

3) 서식별 사용 기준

서식		사용 기준
서식-서1	개인정보수집 및 활용 동의서	- 서비스제공기관에서 지급 신청 시 지급 첫 1회에 작성 * 추천기관에서 지급 신청할 경우 신규 추천시 제출한 추천기관용 동의서로 대체됨.
서식-서2	지급신청 현황표	- 월별 지급신청 필수서류 - 지급신청하는 서비스제공기관, 추천기관 모두 월별로 해당 기관에서 지급 신청하는 대상자 전체 목록 작성 * 지급 누락 방지를 위함
서식-서3	지급신청서	- 월별 지급신청 필수서류 - 지급신청하는 서비스제공기관, 추천기관 모두 대상자 개인별 지급신청서 작성
서식-서4	심리검사결과지	심리검사 진행 시 필수서류 * 서비스제공기관 내 별도 양식으로 대체됨

<참고 3> 효과성 연구 사전 사후 설문 설명문(유족 안내용)

1. 효과성 연구의 목적

· 효과성 연구는 치료비 지원사업을 통한 유족의 심리정서적 변화와 정신건강 서비스 유입률 변화를 파악하여 치료비 지원사업과 유족 지원사업의 지속 근거를 마련하고자 하는 목적으로 실시되고 있습니다. 협조 부탁드립니다.

2. 효과성 연구의 진행

· 대상

- 치료비 지원사업을 이용한 만 19세 이상의 유족

· 설문지 내용

- 사별 후 유족의 어려움을 파악하기 위한 내용으로 설문지 구성

(우울, 사건충격, 사별, 삶의 질, 충동성, 자살사고 관련 등)

※ 설문내용은 연구목적에 한해 개인식별정보를 알 수 없도록 숫자로 부호화 처리될 예정

· 발송

- 사전 : 치료비 지원 승인 시점으로부터 한 달 이내, 추천서에 기재된 지원 대상자의 주소지로 중앙심리부검센터에서 일괄 우편 발송

- 사후 : 치료비 지원 승인 시점으로부터 6개월 후, 추천서에 기재된 지원대상자의 주소지로 중앙심리부검센터에서 일괄 우편 발송

※ 유족이 주거지로 발송 받을 수 없는 경우, 센터로 발송 가능
센터로 발송 받을경우 추천서 작성 시 추천내용에 기재 요망

· 수거

- 사전/사후: 설문지 봉투에 동봉되어 있는 회신용 봉투에 넣어 우편 발송

※ 별도의 비용 발생하지 않음

<참고 4> 심리부검면담 설명문(유족 안내용)

1. 심리부검 면담의 목적

· 심리부검 면담은 고인의 가족 혹은 지인과의 면담을 통해 고인의 사망에 영향을 끼쳤을 다양한 요인들을 살펴보고, 이를 통해 자살 예방 전략 수립의 근거를 마련하고자 하는 목적으로 실시되고 있습니다.

2. 면담의 진행

· 소요시간

- 1회기로 이뤄지며, 약 2~3시간 정도 소요됩니다.

· 면담일정

- 유족이 원하는 장소에서 진행되며, 되도록 편안하게 이야기 할 수 있도록 분위기가 조성된 상담실(정신건강복지센터 등)에서 참여하길 권유해드리며, 유족 희망 시 자택에서도 가능합니다.

· 누구와

- 상담경험이 풍부한 정신건강전문가로 구성된 면담원 두 명이 진행합니다.
전문가 한 명이 면담을 주로 이끌며, 다른 한 명은 보조하는 역할을 합니다.

· 어떤 이야기를 하는가?

- 고인이 사망 전까지 어떠한 일들이 있었는지 고인의 삶에 대해 되짚어 보고, 유족이 사별 후 겪게 된 변화나 어려움에 대해 이야기를 나눕니다.

- 유족과 고인의 이름 등 인적정보는 기호화하여 개인 식별이 불가능하게 수집하고, 자료는 통계적으로 처리되며, 개인정보보호법에 따라 개인정보 유출이 되지 않도록 철저히 관리되며, 상담의 내용은 비밀보장이 됩니다.

3. 면담의 이점

· 전문가와 함께 자살의 여러 원인들을 살펴볼 수 있습니다.

· 고인의 자살과 삶에 대해 상세히 회상함으로써, 사망 상황에 대해 파편화된 기억들을 회복하고 재구성할 수 있게 됩니다.

· 비난하거나, 판단하지 않고 중립적으로 유족의 이야기를 주의 깊게 경청, 격려하는 전문가와의 면담을 통해 지지와 공감을 경험하는 기회를 가질 수 있습니다.

· 고인의 죽음을 받아들이는 데 도움이 되며, 내가(유족) 지금 어떤 상태인지 알 수 있습니다.

· 다만, 고인의 삶을 구체적으로 돌아보는 과정이 일시적으로 힘들게 여겨질 수 있으므로, 심리적으로 비교적 안정된 시기에 면담을 시행하도록 조율하는 것이 필요합니다.

4. 면담 참여자 조건

· 만 19세 이상의 성인

· 유족 4명까지 면담 신청가능

· 고인의 사망 6개월간 근황에 대해 보고가 가능해야 함

· 사별기간은 3개월 이상~ 3년 이내인 경우

* 사별시간이 너무 짧으면 고인에 대해 객관적으로 이야기하기 어렵고, 면담의 치료적 효과를 얻기에도 제한이 있어 사별기간 3개월 이후로 면담 일정을 조정하고 있습니다.

5. 면담 후 지원

· 면담 직후 애도와 치유를 돕기 위해 마련된 소책자, 동영상, 다양한 애도 물품이 포함된 패키지를 제공하고 안내 드립니다.

· 면담이 종료된 후 1개월 이내에 소정의 애도지원금(100,000원)이 제공됩니다.

* 애도지원금 지급을 위해 면담 시 정보제공자의 주민등록증과 통장 사본 제출이 필요합니다.