※ 이 지원신청서에 기재된 정보는 국회 요청 등 필요에 따라 외부에 공개될 수 있습니다.

※ 심의 분야, 지원 사업 유형 등이 적절히 기재되지 않았을 경우 조정될 수 있습니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료의 내용은 모두 사실이며, <문예진흥기금지원금관리규정>을 준수하기로 약속합니다.

2017년    월    일

서울문화재단 대표이사 귀하

	2017 서울거리예술창작센터 거리예술 창작지원사업 지 원 신 청 서
A. 지원 신청 개요	(접수번호: ※ 기재하지마세요 )
A-1. 지원 신청 주체
단체	○ 신청단체명:
○ 대표자 성명:
신청자	○ 생년월일:
[단체의 공식연락처]
○ 단체의 주소:
○ 단체의 홈페이지:
○ 단체의 E-Mail:
○ 전화번호:		○ FAX :
○ 신청인의 전화번호:		○ 이동 전화:
[본 사업의 사업담당자 연락처]
○ 성 명:		○ 직위/관계:
○ 전화번호:		○ 이동 전화:
○ E-Mail:
A-2. 신청사업명 :
A-3. 사업 기간 :
A-4. 사업장소	(국내)
○ 광역시도:		○ 시군구:
○ 장소(상세):		○ 사업장소 확정여부:
A-5. 총 소요액 :		A-6. 신청액 :
A-7. 지원신청분야 :	□ 거리예술 창작 지원
A-8. 첨부서류 및 자료 목록
순번	파일명
1	※ 첨부파일은 모든파일에 단체명,지원분야명 명기한 후 압축하여 메일로 제출 (예시 : 서울거리예술창작센터_거리예술 창작지원)

B. 수입예산
신청인(단체)
사업명
B-1. 수입예산 = 총								원
서울문화재단에 신청하는 보조금													원
구 분									금액(원)		비율(%)		확정 여부
사업예산(A)		사업수입
		사업외수입
공공재원(B)		서울문화재단에 신청하는 보조금
		국고보조금
		지자체 보조금			광역 자치단체
					기초 자치단체
		기타 국고 및 공공기관 지원금
		해외기관 및 단체 지원금
민간재원(C)		기업 협찬 후원금
		개인 기부금
자체부담경비(D)		순수한 단체의 자체자금
계(E)
재정자립도		[(A + D) / 총 수입액(E)] × 100%
B-2. 상세수입예산							원
순번	구분		분야			재원				내역		금액(원)

C. 지출예산
신청인(단체)
사업명
C-1. 지출금액 총 : 원
순번	항목		산출근거	지출총금액(원)	지원신청액(원)
합계

신청 단체 소개
단 체 명
단체명(약칭)		설립연도
단체 주소
홈페이지		단체 전화번호
대표자		대표자 생년월일
대표자 휴대전화		대표자 E-Mail
담당자		담당자 전화번호
담당자 휴대전화		담당자 E-Mail
단체 소개

단체의 주요구성원
직위	이름	생년월일	성별	현직(역할)
단체의 주요 연혁

최근 3년간 단체의 주요 활동 실적
NO	사업명	분야	사업주관	지역	장소	사업기간	횟수	총 관객수 (명)	등록일
1
2
3
4
5

단체의 주요 수상경력(※ 국내외 수상실적 기재)
수상연도	내용				비고
단체의 공공부문 지원금 수혜실적 - 지원자 입력
기관명	지원 연도	기관의 지원사업명	단체의 신청사업명	수혜금액		최종등록