■ 승강기시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2017. 9. 4.>
승강기 안전관리자의	[ ] 선임	통보서
[ ] 변경
※ 유의사항을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일자		발급일		처리기간	5일
상호(건물명)	대표자 성명
사무소 소재지	사무소 전화번호
승강기 소재지	전화번호
①안전 관리자 현황	기존	성 명	주민등록번호
전화번호	해임 또는 교체일자
선임 ㆍ 변경	성 명	주민등록번호
전화번호	선임일자
②안전관리자 수료번호	③교육이수일
「승강기시설 안전관리법」 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 승강기 안전관리자의 선임ㆍ변경을 신고합니다.
년 월 일
통보인	(서명 또는 인)
한국승강기안전공단의 장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
유의사항
1. ①란은 안전관리자를 신규로 선임하는 경우에는 "기존"란은 공란으로 둔 채 "선임ㆍ변경"란만 작성합니다. 이미 선임된 안전관리자를 다른 사람으로 변경하는 경우에는 "기존"란과 "선임ㆍ변경"란을 모두 작성하여야 합니다. 2. ②,③란은 안전관리자 교육을 수료한 경우에 작성합니다. 3. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 4. 대리인이 통보하는 경우 통보인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호	연락처
처리절차
통보서 작성	□	접 수	□	검토	□	전산등록	□	회 신
통보인		행정안전부 담당부서		행정안전부 담당부서		행정안전부 담당부서		행정안전부 담당부서
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