근로자의 준수 사항 위반자 과태료 부과 의뢰 서식

Ⅰ. 건설 현장 정보	공사명			공사 금액						공정율
	현장주소									발주부서
	시공사				전화 번호
	하도급사				전화 번호
	건설사업 관리단				전화 번호
Ⅱ. 위반 근로자 정보	성명				주민등록 번호								성별	남□		여□
	주소
	담당업무				채용일
	경력				소속 회사
Ⅲ. 사업주 보호구 지급 현황	보호구 지급 일시					지급보호구
	착용지시 내용					작업지시 내용
Ⅳ. 근로자 준수사항 위반 현황	위반 내용					위반 사유
	근로자 과실 유무					과실 사항
	산업안전보건법 제72조 제5항 제2호 위반 여부						위반 횟수
Ⅴ. 행정사항	근로자 안전수칙을 미준수하여 산업안전보건법 제72조 제5항 제2호를 위반한 ○○○(근로자)에 대하여 과태료 부과를 요청하오니 조치 바람.

Ⅵ. 지적사항 사진