※접수번호									※관리번호
희망원룸 입주 추천서
□ 추천기관		기관명					담당자
		전 화					팩스
		주 소
□ 추천대상		성 명				생년월일
□ 추천사유
희망원룸에 입주하고자 본 추천서 및 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 신청기관 대표 (인) 희망원룸 원장 귀하
참 고 사 항

희망원룸 입주신청서

개인 신상	성 명		생년월일						희망입주일			1차 / 2차
	주 소						연락처
	주민등록증 소지여부	□ 소지/유효 □소지/말소 □분실/유효 □분실/말소
	최초노숙연도				노숙인시설이용여부				□없음 □있음( 개월)
	혼인상태	□미혼 □유배우 □사별 □이혼 □별거
	가족사항	□부인 □자녀( 명) □기타( 명)						취 미
	학력사항	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학교 이상
건강 상태	장애여부	□ 없음 □ 있음(장애종류 : , 장애등급 : 급)
	음주여부	□ 알코올의존(주4회이상) □ 위험음주(주1회) □ 정상음주(월2회이하)
	도박여부	□ 습관성 도박(주3회이상) □ 취미/여가(월2회이하) □ 도박안함
	신체질환	□ 예 (질환내용: ) □ 아니오
	최근6개월내 건강검진여부	□ 예 □ 아니오			의료급여					□ 1종 □ 2종 □ 기타
취업 현황	취업업종					업체명
	현재고용상태	□ 상용직 임금근로자 □ 임시직 임금근로자 □ 일용직 임금근로자 □ 공공일자리(자활근로, 공공근로, 노숙인 일자리갖기 사업 등)
	현재 월소득액	만원				최근 2년간 근로기간		년 개월
	보유자격증					주요경력
저축 현황	저축형태	□ 적금 □청약 □예금 □기타				총저축금액				만원
						주요지출 내역				1. 원
	저축액 (월 저축율)	월 만원( %)
										2. 원
										3. 원
	자 산	만원
										4. 원
신용상태		□양호 □불량				채무액
(가계도포함)

■ 인적사항

학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공
	부 터	까 지
				졸업․수료․중퇴
				졸업․수료․중퇴
				졸업․수료․중퇴
경 력 (최근 경력부터 기재)	기 간		근 무 처			담당업무 및 직위
	부 터	까 지	근무처명	근무내용	전화번호
가족사항	관 계	성명	연령	주 소		연락처
특기사항(자격증, 상벌, 연수, 대외활동 등)

■ 입주동기 및 자활계획

□ 입주동기

□ 자활계획

상기 내용과 같이 본인의 생활실태 및 향후계획을 작성하여 희망원룸 입주를 신청합니다.

201  .     .

위 신청인           (인)

상기 진술된 내용이 사실임을 확인합니다.

확인기관               (인)

(담당자 :                      )

정보 공개 동의서

상기 본인의 개인 신상을 노숙인 지원사업 정책수립 및 자활지원을 위한 목적 등으로 노숙인 지원 사업을 담당하는 운영기관 및 보호기관의 관계자들이 공유하는 것에 동의합니다.

201    년    월    일                         (인)

서울특별시립 희망원룸