원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

공무원	소 속	강동소방서
	성 명		생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)	기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	건강보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	노인장기요양보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	연금보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	고용보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	소득세	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	지방소득세	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	노동조합비	변동금액	1년	원천징수 동의
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2020년 1월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
강 동 소 방 서 지출원 귀하