【붙임 1】 참여 신청서

공동체형 마을활력소 조성·운영 지원사업 참여 신청서
마을활력소 신청 공간	주 소		공간 면적		공간 가격
					※시매입후 장기임대형만 작성
	현재 소유권	신청하는 지원유형
	□ 민간소유 □ 공공소유	조성지원(□ 시매입후 장기임대 □ 구유지 내 신축 □ 구유지 내 리모델링 □ 기존 공동체공간 전환 리모델링) / 운영지원(□ 뉴딜일자리 등)
대표 단체	단체명			단체 구성		□ 단일 단체 □ 연합 단체( 개)
	대표자			설립일
	단체 유형	□ 비영리민간단체 □ 비영리법인 □ 마을기업 □ 협동조합 □ (예비)사회적기업 □ 주민연합단체 □ 기타
	공간운영 경력			단체고유번호 (법인/사업자 등)
	운영진 수	명		회원 수
	소재지	서울시 구 동		휴대폰		(대표자)
	전화/FAX			E-mail/홈페이지
단체 ①	단체명			대표자
	단체 유형			설립일
	공간운영 경력			단체 고유번호
	운영진 수	명		회원 수		명
	소재지	서울시 구 동		전화/E-mail
단체 ②	단체명			대표자
	단체 유형			설립일
	공간운영 경력			단체 고유번호
	운영진 수	명		회원 수		명
	소재지	서울시 구 동		전화/E-mail
단체 ③	단체명			대표자
	단체 유형			설립일
	공간운영 경력			단체 고유번호
	운영진 수	명		회원 수		명
	소재지	서울시 구 동		전화/E-mail
실무책임자	성 명			생년월일
	전화/E-mail			주소		서울시 구 동
개인정보 처리방침에 동의합니다. (개인정보 처리방침 http://www.seoulmaeul.org/programs/user/member/register.asp)
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 마을공동체 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 대표단체 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ① 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ② 대표자: (서명 또는 날인) 단체 ③ 대표자: (서명 또는 날인) <제출서류> 1.개인정보처리 동의서 2.단체 및 공간 소개서 3.매매 의향서 4.장기사용 의향서 5.기타 증빙서류(단체 등록 관련 증명서 등) 각 1부 ※ 여러 주민단체가 연합할 경우(주민연합단체 등) 소속된 주민단체 중 3개의 주요단체 정보 기술 ※ 3개가 넘는 주민단체가 연합한 경우 나머지 단체 소개는 제출서류2를 활용하여 기술 ※ 제출서류3, 제출서류4는 제안단체가 신청하는 마을활력소 지원유형에 따라 선택하여 제출 서울특별시장 귀 하

1		추진 배경 및 경과

가. 추진 배경

○

-

▹ 본 사업에 참여하게 된 배경 및 필요성 기술

나. 추진 경과

○ 함께 준비하는 주민모임 및 단체

연번	모임․단체명	참여 인원	모임․단체 소개	공간유무
1
2				있음
				없음

▹ 본 사업에 참여하기 위해 함께 뜻을 모아 이야기 나누고 있는 모임과 단체 기술

○ 추진 과정

-

-

▹ 참여 과정에 대한 단체 간 논의, 자치구청/자치구 마을자치센터 등과의 추진과정을 일자별로 기술(공고 이전 과정도 작성 가능)

2		마을활력소 신청 공간 및 지역자원 현황

가. 개요

○ 대상지 일반 현황

- 주 소 :

- 건 물 (건축연도 :    년)

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

- 위치도 및 사진

원거리 위치도	근거리 위치도
지적도	현장 사진
신청 대상지 근경

○ 주변 여건 및 접근성 등

- 주변 여건 :

(예 : 일반주택이 밀집된 도로변 지역에 위치하고~)

- 접근성 :

(예 : 주민 참여 편리성, 접근성 등 : 마을의의 중심부에 위치해 있고 마을버스가 지나다녀~~)

나. 마을공동체 자원 현황

▹ 마을활력소 신청 공간을 중심으로 반경 500m내 파악된 공동체공간 및 활동 등 마을공동체 자원 현황 기술

○ 인근 지역 기존 마을활력소 현황

-

(예 : 대상지로부터 가장 가까운 마을활력소는 약 ○km 거리에 위치한 ○○○로서 기능과 공간은 ~ 차이점이 있고~)

▹ 마을활력소 신청 공간과 500m 이내 거리에 기존 마을활력소가 있으면, 본 사업 신청 공간으로 부적절함

○ 공동체공간 현황

연번	공간명	공간 현황	운영 현황	비 고
1	000 (개소일 : )	위치, 면적, 공간 구성 등	운영 단체(주민모임), 활동 등
2

▹ 신청 지역 인근에 현재 운영되고 있는 공동체공간 중 향후 마을활력소 조성 후 마을활동을 함께 할 수 있는 공간을 중심으로 기술

○ 공동체활동 현황

연번	공동체활동 내용	관련 주민모임	참여 인원
1
2

▹ 신청 지역 인근에 공동체활동과 주민모임 중 향후 마을활력소 조성 후 마을활동을 함께 할 수 있는 활동과 주민모임 등을 중심으로 기술

▹ 예 : 마을축제, 공동육아, 주민동아리 등

3		마을활력소 조성 및 운영계획

▹ 신청단체의 특성 및 역량과 신청 공간 및 지역자원 현황 분석결과를 토대로 마을활력소의 조성과 운영을 위한 계획 기술

가. 비전 및 목표

○ 마을활력소 비전

-

▹ 마을활력소를 통한 지역 내 마을공동체 활성화, 공동체공간 네트워크 등 마을공동체 및 공동체공간 생태계 관점에서 마을활력소 비전 기술

○ 마을활력소 목적 및 목표

-

▹ 주민 누구나, 언제나, 함께 이용하고 운영에 참여할 수 있는 공동체공간이자, 지역 내 기존 공동체공간과 어떠한 차별성 있는지 핵심 콘셉트를 중심으로 기술

○ 중장기 추진전략

-

▹ 2020년부터~2022년까지 연도별로 마을활력소의 중장기 추진전략 기술

나. 공간 구성 계획

- 토 지 : 1,243.0 ㎡ [토지소유자 : 서울시, 자치구, 민간소유자 중 해당내용 기술]

- 건 물 :  955.00 ㎡ [규모 : 지상3층]

- 마을공동체 공간 : 80~ 500 ㎡

※ 신청하는 공간은 화장실, 계단 등 법정의무사항 및 서비스 면적을 제외한 순수 마을공동체 공간이 최소 80㎡ 이상 확보되는 곳이어야 함

층별	면적(㎡)	공간 기능	주요 활동	관련 시설(집기 등)	비고
계	955
지상3층	280
지상2층	280
지상1층	395

다. 공간 운영 계획

○ 기본 방향

-

▹ 주민 누구나, 언제나, 함께 이용하고 운영에 참여할 수 있는 공동체공간으로서 마을활력소 운영을 위한 기본 방향 기술

▹ 예 : 지역주민이 함께 하는 마을활력소 운영 체계, 중장기 운영 계획 등

○ 운영 프로그램 계획

-

▹ 마을활력소 내에서 공동체 활동을 위한 운영 프로그램 계획 기술

▹ 예 : 공유공간 대관, 공유부엌 등

○ 인력 운영 계획

-

▹ 마을활력소의 원활한 운영을 위한 인력 운영계획 기술

▹ 예 : 상근·비상근 인력, 자원활동가, 주민자원봉사인력, 업무분장계획 등

○ 자립적 운영 계획

-

▹ 마을활력소의 자립적 운영을 위한 운영비(공과금, 각종 보험료, 임대료 등) 확보 방안 및 자체 수익구조 기술

라. 주민 참여 확대 방안

○ 모집 및 홍보 계획

▹ 마을활력소를 통한 지역의 마을공동체 활성화를 위해 새로운 주민 또는 주민단체의 참여 확대방안으로써 모집 및 홍보 계획 기술

○ 새로운 참여자와 협력적 운영구조

▹ 새로운 참여자와의 관계 유지 방안 및 그들을 적극적인 참여자로 성장시키기 위한 역할 배분 등 거버넌스 구축을 위한 실질적인 방안 기술

▹ 예 : 운영위원회 결합, 참여자 연락, 조별 모임의 조장 등

【제출서류1】 개인정보처리 동의서

마을공동체 지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

마을공동체 지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

마을공동체 지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 마을공동체 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

마을공동체 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만5년까지 마을공동체 지원사업 진행을

위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	마을공동체 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 마을공동체지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                             예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체 종합지원센터, 자치구, 자치구 마을센터, 연구기관, 마을공동체 사업 참여자
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	마을공동체사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만5년

3. 법정대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정대리인 성명	동의
1					□

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)

【제출서류2】 단체 및 공간 소개서

단체 및 공간 소개서

※ 대표단체 및 각 참여단체 별로 하나씩 작성해주세요.

단체 현황

단체명

대표자

회원수

운영진수

주소

서울시   구   동

설립일

년   월    일

단체 유형

□ 비영리민간단체  □ 비영리법인   □ 마을기업 □ 협동조합

□ (예비)사회적기업 □ 주민연합단체 □ 기타(                     )

의사결정체계

단체 운영에 대한 의사결정 회의구조 여부

있음(   ) 없음(   )

정기회의

회의 종류

평균 빈도수

평균 참여자수

월/주     회

명

월/주     회

명

단체

운영규정

○ 단체 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음(  ), 없음(  )

※만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.

단체 활동

비전·내용 및

본 사업 신청 배경

※단체(또는 모임)의 장기적인 활동 비전 및 내용

※본 사업을 지원하게 된 배경 및 필요성

단체 활동 사진

공간 운영 개요

공간명

대표자

회원수

운영진수

주소

서울시   구   동

공간설립일

년   월    일

공간 확보

□ 공간 완료 □ 공간 섭외 중

□ 행정 대여 □ 기타(           )

□ 자가 □ 임차 □ 기타(          )

공간 운영

□ 현재 운영 중 □ 신규 오픈 예정

월 임대료

원

공간

확보 과정

※민간임대일 경우, 공간보증금을 누가 어떻게 마련하였는지 등 기술

사용 목적

(공간 컨셉)

공간 운영 현황

운영 시간

요일 ∼ 요일     :    ∼    :

공간관리자

인원

명

평균 활동비

원

근무시간

역할

프로그램

및

공유 현황

프로그램명

진행 모임(또는 단체)

평균 참여자수

명

명

운영

방식

○ 공간운영 규칙 : 유□   무□ (※ 기타 운영 방식에 대해 별첨 가능)

※공간운영 규칙이 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.

소모임수	개
운영위원회 여부	있음( ) 없음( )
운영진수	명
운영위원회 평균 빈도수	월/주 ( )회
운영위원회 평균 참여자수	명

월 수입 및 운영비

※최근 3달 평균치에 대하여 단체 및 공간 특성별로 항목 구성하여 기술

수입

운영비

정기적인 수입

회비

원

단체 운영비

인건비

원

원

회의비

원

비정기적 수입

강연료

원

공간 운영비

임대료

원

판매수익금

원

공과금

원

합계

합계

공간 사진

외 부

내 부

공간 위치도

※다음지도 등을 캡처하여 운영 중인 공간의 위치를 표시(다음지도 등 캡처)

※연계된 주민 모임, 활동, 마을 공간 등이 있으면 함께 표시

최근 3년간 공동체활동 및 공간 운영내역

지원부처

활동명(공간명)

내용

기간

지원금액(자부담액)

자체 활동

년 월 ∼ 년 월

원(     원)

자체 활동

년 월 ∼ 년 월

0원(2000,000원)

지역공동체담당관

년 월 ∼ 년 월

원(     원)

※지원사업이 아닌 자체 활동 및 공간 운영내역은 지원금액을 0원으로 하고, 실제 자부담액만 기술

【제출서류3】 매매 의향서(“서울시 매입 후 장기임대형” 신청 단체 작성)

(민간)부동산 매매 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 상기 물건지에 대한 매도의사가 있음을 확인합니다.

○ 희망매매가격 :      원

○ 최종 매매가격은 2개 이상 감정평가기관의 감정평가액 평균가액을 기준으로 협의하여 결정하고 감정평가비는 매수자가 지급함

2019. 9.    .

매도 희망자  성명                 인

- 주  소 :

- 연락처 :

【제출서류4-1】 사용허가 의향서 (“신축형” 신청 단체 작성)

(공공)부동산 사용허가 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자
재산관리관(부서)

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 신축 지원을 받을 경우 상기 물건지에 대한 사용허가 의사가 있음을 확인합니다.

○ 사용허가 기간 : 총  년(    년 ~    년)

※ 5년 단위로 사용허가를 갱신할 계획이며 재산관리관은 마을부서로 이관할 계획임

2019. 9.    .

000구청장 (인)

- 부서명

- 담당자 성명                       연락처

【제출서류4-2】 사용허가 의향서 (“신축형” 신청 단체 작성)

(민간)부동산 기부채납 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 신축 또는 리모델링 지원을 받을 경우 상기 물건지를 기부채납할 의사가 있음을 확인합니다.

2019. 9.    .

기부채납 희망자  성명                 인

- 주  소 :

- 연락처 :

【제출서류5-1】 장기사용 의향서(“기존 공동체공간 전환 리모델링형” 신청 단체 작성)

(공공)부동산 장기사용허가 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자
재산관리관(부서)

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 리모델링 지원을 받을 경우 상기 물건지에 대한 장기사용허가 의사가 있음을 확인합니다.

○ 사용허가 기간 : 총  년(    년 ~    년)

※ 5년 단위로 사용허가를 갱신할 계획이며 재산관리관은 마을부서로 이관할 계획임

2019. 9.    .

000구청장 (인)

- 부서명

- 담당자 성명                       연락처

【제출서류5-2】 장기사용 의향서(“기존 공동체공간 전환 리모델링형” 신청 단체 작성)

(민간)부동산 장기사용허가 의향서

○ 물건지(대상지) 현황

- 주 소 :

- 건 물

구 분	토 지	건 물
면 적	㎡	연면적 ㎡ (1층 ㎡, 2층 ㎡, 3층 ㎡)
소유자

상기 부동산 소유자는 지역주민들이 살기 좋은 마을을 만드는데 필요한 마을공간으로 조성되는 것에 대하여 리모델링 지원을 받을 경우 상기 물건지에 대한 장기사용하게 할 의사가 있음을 확인합니다.

○ 장기사용 희망기간 : 총  년(    년 ~    년)

- 임대기간 종료후 마을모임에게 매매의사( □ 있음 □ 없음)

- 임대기간 종료후 사용기간 연장의사    ( □ 있음 □ 없음)

※ 장기사용 기간 : 마을활력소 개소일부터 10년 이상

○ 희망사용가격 :       원

2019. 9.    .

장기사용허가 희망자  성명                 인

- 주  소 :

- 연락처 :