[V] 수 탁 처 리 능 력 확 인 서 [ ] 폐 기 물 수 탁 확 인 서
(1) 위 탁 자	① 상호(명 칭)	서울특별시 도시기반시설본부	② 사업자등록번호	203-83-00918
③ 성명(대표자)	본부장	④ 생 년 월 일
⑤ 주소(사업장)	서울특별시 중구 덕수궁길 15 (서소문동, 서소문청사 2동 2층)
⑥ 위탁 폐기물
폐 기 물 종 류 (분 류 번 호)	성질,상태	위 탁 량 (톤/년)	폐 기 물 종 류 (분 류 번 호)	성질,상태	위 탁 량 (톤/년)
폐합성수지 (51-03-01)	고상(1)	50	폐목제 (51-20-00)	고상(1)	40
(2) 수 탁 자	⑦ 상호(명 칭)	케이지이티에스 주식회사	⑧ 사업자등록번호	214-86-40997
⑨ 성명(대표자)	김 철 수	⑩ 생 년 월 일	550305
⑪ 주소(사업장)	경기도 시흥시 소망공원로 5 (정왕동) (전화 : 031-499-2525 )
⑫ 업종	제조,서비스,폐기물처리외	⑬기술능력	대기1급외 2
⑭ 폐기물처분업 허가 또는 폐기물처리 신고 관련 사항
허가(신고)번호	허가(신고)일자(최종변경일자)	허가(신고수리)기관
폐기물중간처분업(일반) (제 97-2)	1998. 12. 7 (2013.04.16)	시 흥 시 청
(3) 수 탁 자 의 처 리 능 력	⑮ 방치폐기물처리이행보증	공제조합가입(O),보증보험가입( ) 폐기물처리이행보증금 예치( )(금액 : )
수탁자의 허가 또는 신고사항
⑯ 허가 또는 신고 업종	⑰ 영업대상 폐기물	⑱ 폐기물처분 또는 (재활용)방법	⑲ 폐기물중간처리 (재활용)시설	⑳ 폐기물 최종처분시설	㉑ 수집･운반 차량
종류	용량(톤/시간)	용량(㎥)	매립기간	규모(톤)	수량(대)
폐기물중간처분업 (소각전문)	사업장일반폐기물 및 건설폐기물중 소각대상폐기물	중간처리 (소각)	소각 시설	96톤/일X2기 4,000kg/hr 폐유고상,폐용제소각가능)			2톤 22톤 19톤 14톤 16톤	2대 1대 1대 2대 4대
㉒ 수탁자(최종처분업자외의 자)의 처리능력(단위 : 톤)
허 용 보관량	현재 폐기물 보관량	1일 평균 폐기물반입량	금회폐기물 수탁(운반)량	전체 폐기물 보 관 량	1일 폐기물 처리(운반)량
사업장폐기물(일반소각) 4,100톤	1760	185	4	1757	192
㉓ 수탁자(최종처분업자)의 처리능력(단위 : ㎥)	㉔ 수탁가능여부
매 립 허가용량	1일 평균 폐기물반입량	금회 폐기물 수 탁 량	남 은 매립용량
				가 능
(4) 수 탁 확 인	㉕ 수탁폐기물의 종류별 처리방법
폐기물종류 (분류번호)	처분 또는 재활용 방법	폐기물처리시설	수탁(예정)량 (톤/년)	수탁(예정)방법 (톤/회,회/년)
종 류	처분 또는 재활용능력(톤/일)
□「폐기물관리법」 제17조제1항제3호 및 같은법 시행규칙 제17조에 따라 폐기물 수탁자의 수집․운반․처리 능력을 위와 같이 확인합니다. □「폐기물관리법」 제17조제3항제3호 및 같은법 시행규칙 제18조의 2에 따라 위와 같이 폐기물의 수탁(예정)사실을 확인합니다. 2014 년 월 일 위탁자(배출자) : 서울특별시 도시기반시설본부 (대표자) 본 부 장 (서명 또는 인) 수탁자(처리자) : 케이지이티에스 주식회사 (대표자) 김 철 수 (서명 또는 인) 시․도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
수탁자 첨부서류	* 수탁자가 위탁자에게 폐기물 수탁처리능력 확인서를 제출하는 경우만 해당합니다. 1. 폐기물처리업 허가증 또는 폐기물처리 신고 증명서 사본 2.「폐기물관리법」 제40조제1항에 따른 방치폐기물 처리이행보증을 확인할 수 있는 서류 사본 (위탁자가 「폐기물관리법 시행규칙」 제17조제1항 각 호에 해당하는 사업장폐기물배출자인 경우로 한정합니다)	수수료 없음
담당 공무원	*「폐기물관리법 시행규칙」 제17조1항 각 호에 해당하는 사업장폐기물배출자가 폐기물 수탁처리능력 확인서를 첨부하여 사업장 폐기물배출자의 (변경)신고를 하거나 폐기물처리계획의 (변경) 확인 신청을 하는 경우만 해당 합니다. - 폐기물처리업 허가증 또는 폐기물처리 신고 증명서(행정정보 공동이용으로 해당 서류를 확인할 수 없거나 행정정보 공동이용 에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류의 사본을 첨부하도록 해야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(신청인) (서명 또는 인)

▇ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.4.17>