		건강검진 결과 공유 및 대사증후군 설문지
이름			생년월일		성별	남, 여
직장/부서					연락처

[질환] - 복용 중이신 약이 있으면 표시 해주시기 바랍니다.
고혈압	당뇨병	고지혈증	뇌졸중(중풍)	심근경색/협심증	기타
(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)	(진단) (투약)

[흡연] - 흡연을 하십니까?
① 피운 적이 없다	⓶ 이전에 피웠으나 끊었다 → 하루 ( 개피 년)
	⓷ 현재도 피우고 있다 → 하루 ( 개피 년)

[음주] - 1주일에 평균 며칠 술을 드십니까?
① 술을 안 마신다	⓶ 한 달 평균 ( 회 잔)	⓷ 1주일 평균 ( 회 잔)

[스트레스/우울] 1. 평소 일상생활 중에 피곤과 스트레스를 어느 정도 느끼고 있습니까?
① 대단히 많이 느낌	⓶ 많이 느낌	⓷ 조금 느낌	⓸ 거의 느끼지 않음
2. 최근 1년 동안 연속적으로 2주 이상 슬픔/절망감을 느낀 적이 있습니까?				⓵ 예	⓶ 아니오

[영양] - 지난 일주일간 식생활에 체크 해 주십시오. (주 5회 이상 ‘예’ 체크)	예	아니오
▘나는 곡류를 다양하게 현미, 잡곡을 섞어서 먹습니다.
▘나는 김치 빼고 색깔의 채소를 매끼 2가지 이상 먹습니다.
▘나는 다양한 제철과일을 매일 먹습니다.
▘나는 우유, 요구르트, 치즈 등 한 가지를 매일 먹습니다.
▘나는 매일 세끼 식사를 규칙적으로 합니다.
▘나는 밥과 다양한 반찬으로 한식 위주 식사로 합니다.
▘나는 짠 음식, 짠 국물을 적게 먹습니다.
▘나는 음식을 먹을 때 소금, 간장을 더 넣지 않습니다.
▘나는 고기를 먹을 때 기름을 떼어내고 먹습니다.
▘나는 튀긴 음식(전이나 부침 포함)을 적게 먹습니다.

[운동] - 일주일동안 숨이 찰 정도의 중간정도 이상 활동 및 운동을 한 날은 며칠입니까?
① 운동하지 않음	⓶ 운동함 ( )일/주, ( )시간/1회, 종류( ) * 걷기포함 *
⓷ 최근 1년간 체중변화	▘변화 없음 ▘증가 ( ) kg ▘감소 ( ) kg ▘감량방법 ( )

--------------------------------------------- 응답해 주셔서 감사합니다 -------

* 보건소 직원 작성 부분 *

[대사증후군 검진결과]
혈압	신장	체중	허리둘레	공복혈당	T-Chol	TG	HDL-C	LDL-C

[건강검진] - 건강검진결과
검진병원	검진날짜	혈압	허리둘레	혈당	총콜레스테롤	중성지방	HDL-C

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