【찾아가는 복지□건강서비스】개인정보 수집·활용 및 제3자 제공동의서
‘ 찾아가는 동 주민센터’는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 ‘찾아가는 동 주민센터’의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 본인은 생애맞춤형 복지‧건강서비스 제공을 위한 상담에 동의하며, 보다 나은 서비스 제공을 위해서 본인의 복지욕구, 건강정보, 개인이력, 가족구성원간 관계 등의 민감정보와 개인정보를 필요한 범위에 따라 업무 담당자와 서비스 협력기관, 연구기관에 제공하며 이와 관련된 정보를 복지플랜시스템에 기록․관리하는 것에 대해 이해하고 동의합니다.
① 기본 개인정보 수집·이용(공통사항)
개인정보의 수집 및 이용목적
∙생애주기별 맞춤형 복지‧건강서비스 제공 및 통합서비스 연계를 위한 관련기관 정보공유 ∙사업효과 평가 및 정책방향 연구의 통계자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목(고유식별정보 수집동의)
∙기본 개인정보 수집 – 성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 주소, 이메일
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
해당분야별 수집하는 선택정보 및 민감정보 항목
복 지	∙선택정보 및 민감정보 – 보호구분, 세대유형, 주거실태, 가족사항, 근로형태, 월소득(지출), 부채‧자산정도, 건강상황, 장애등급 및 장기요양등급, 사회적 상황, 정부 및 민간단체 지원여부, 여가 및 사회활동, 주요 욕구사항 등 ∙ 증빙서류 – 수급자증명서, 차상위우선돌봄, 차상위장애증명서, 차상위자활, 차상위 본인부담경감대상증명서, 장애인증명서, 한부모가족증명서, 건강보험료 납부영수증 등
건 강	가구조사표, 연령별 면접조사표, 삶의 질, 건강정보(건강사정, 건강행태, 만성질환, 노인건강수준, 노인우울검사, 치매선별검사, 구강정보 등), 임산부건강면접조사표, 산후 우울 측정도구, 재가암 대상자 기초조사표, 재가장애인 기초조사표, 요구도 조사표, 집중사례관리, 지역자원 연계기록, 방문건강관리 서비스 제공 기록 등 건강에 관련된 사항
선택정보 · 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보의 보유 및 이용기간
∙이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 ∙보유기간 : 해당 자원과 서비스가 제공이 종료 되는 기간(개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지)으로부터 5년 보관 - 단, 수집 및 이용목적이 달성된 경우에도 다른법령에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음 ∙보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 복지담당 공무원 및 방문간호사의 건강, 복지상담을 통해 연계되는 각종 프로그램 참가 및 서비스이용, 정보제공이 제한 될 수 있습니다.
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② 개인정보 제3자 제공
제공받는 곳		이용목적	제공 정보항목
정부 공공기관·연구기관		·대상자욕구에 따른 유·무료 서비스·프로그램 연계, 정보제공 ·사업의 효과평가 및 정책방향 연구·통계 ·대상자의 사회복지서비스 욕구와 경제적 긴급성에 따른 후원금품 제공	위 ①의 정보
사회복지증진 목적으로 설립된 민간기관
기관과 연계된 결연 후원자 및 단체
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간		정보제공범위 : 대상자 서비스연계 및 연구 필요성이 인정되는 개인정보 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 및 해당연구 진행기간 보유기간 : 해당 자원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년보관 (관련연구 진행시 해당연구 진행기간 동안 제공) 보유기간 종료시 재생이 불가능한 방법으로 파기
동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 제한사항		귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 복지담당 공무원 및 방문간호사를 통해 연계되는 각종 프로그램 참가 및 서비스이용, 정보제공이 제한될 수 있습니다.
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※ 만14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※  관련근거 : 개인정보보호법 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제19조 / 사회복지사업법 제33조의 3항

년     월     일

서울특별시 성북구청장 귀하

동의자 주민번호 :            , 성명:           (인 또는 서명)

14세 미만 보호자(법정대리인) 주민번호 :            , 성명:           (인 또는 서명)

위임 보호자(법정대리인) 주민번호 :             , 성명:           (인 또는 서명)