(서식1)

정부포상 추천대상자 공적개요

일련 번호	훈격	소 속	직 급	성 명	생년 월일	공 적 요 지
						* 공적요약은 70자 이내로 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성 ※ 공개검증 및 공적심사시 후보자 결정에 중요한 판단자료이므로 요약정리

(서식2)

공  적  조  서

성 명										(한자)
주민등록번호									-	군번(군인의 경우)
										국적(외국인의 경우)
주 소
직 업										소 속
직 위							직급·계급					대외직명*	6급이하 공무원 작성
추천훈격										추천순위
공적분야										공적기간
공적요지(70자 내외) * 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)										성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관 직위 성명 (관인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
년 월 일	이 력 사 항
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
수여일(년 월 일)
공 적 내 용

(서식3)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2018년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

(서식4)

정부포상(장관표창)에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성명(기관)
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상(장관표창) 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후, 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2019.  10.     .

성명                   (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상(장관표창) 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상(장관표창) 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장재교부, 장관표창대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >