별첨. 부  록 1 (의료기관 등 관련 서식)

(‘22. 7. 6. 기준)

서식 1		감염병 발생 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2022. 5. 4.>
감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명	주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)	성별 [ ]남 [ ]여
전화번호	휴대전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상	직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제2급	[ ]수두(水痘)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]콜레라	[ ]장티푸스
[ ]파라티푸스	[ ]세균성이질	[ ]장출혈성대장균감염증
[ ]A형간염	[ ]백일해(百日咳)	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)	[ ]폴리오	[ ]수막구균 감염증
[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]한센병
[ ]성홍열	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	[ ]E형간염
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제3급	[ ]파상풍(破傷風)	[ ]B형간염	[ ]일본뇌염	[ ]C형간염
[ ]말라리아	[ ]레지오넬라증	[ ]비브리오패혈증	[ ]발진티푸스
[ ]발진열(發疹熱)	[ ]쯔쯔가무시증	[ ]렙토스피라증	[ ]브루셀라증
[ ]공수병(恐水病)	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]황열	[ ]뎅기열	[ ]큐열(Q熱)	[ ]웨스트나일열
[ ]라임병	[ ]진드기매개뇌염	[ ]유비저(類鼻疽)	[ ]치쿤구니야열
[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)	[ ]지카바이러스 감염증
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]그 밖의 경우
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 [ ]검사 거부자 [ ]그 밖의 경우
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관 등]
요양기관번호	요양기관명
주소	전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장 성명
[보건소 보고정보]
국적(외국인만 해당합니다)
환자의 소속기관명	환자의 소속기관 주소
추정 감염지역 [ ]국내
[ ]국외(국가명: / 체류기간: ~ / 입국일: 년 월 일)

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리본부장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리본부장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2022. 5. 4.>									질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열			[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창			[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자			[ ]디프테리아
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라			[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오			[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증			[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염			[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증			[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증			[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)			[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)			[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 합니다.

(1) 제1급감염병 중 ‘신종감염병증후군’의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

(2) 제1급감염병, 제2급감염병 및 제3급감염병 중 ‘그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병’은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 ‘긴급한 예방ㆍ관리가 필요하여 질병관리청장이 보건복지부장관과 협의하여 지정하는 감염병’을 의미하며, 질병관리청장이 고시한 「질병관리청장이 지정하는 감염병의 종류」를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소ㆍ전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

서식 3		검체시험 의뢰서

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리본부 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 4		병원체 검사결과 신고서 (질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.)

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2022. 5. 4.>
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus) [ ] 풍진 바이러스(Rubella virus)	[ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) [ ] E형간염 바이러스(Hepatitis E virus) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae [ ] P.knowlesi )
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C viirus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus) [ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )

서식 5		입원ㆍ격리 통지서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2021. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일

입원기간ㆍ격리기간

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(        )  [  ] 자택         [  ] 시설(           )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

※ 이 통지에 대하여 불복하거나 이의가 있는 경우에는 「행정심판법」에 따라 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 또는 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 피고의 소재지를 관할하는 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다.

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 6		의심사례 신고 시 점검 목록

원숭이두창(Monkeypox) 의심사례 정보
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신고일: 년 월 일
[환자의 인적사항]
성명		생년월일:	년 월 일
연락처 (휴대폰 번호)	- -	성별	[ ]남 [ ]여	임신여부(□예 □아니오)
(3주 이내) 국외여행력	국가( ), 여행기간( 년 월 일~ 년 월 일 )
국내여행력	장소( ), 여행기간( 년 월 일~ 년 월 일 )
[증상발생, 검체 및 입원정보]
최초 증상		최초 증상 발생일	년 월 일
발진 발생일	년 월 일	검체종류	검체채취일
[ ] 병변의 액
[ ] 가피	년 월 일
[ ] 혈액(전혈)	년 월 일
[ ] 미실시
입원여부	[ ] 외래 [ ] 입원 [ ] 그 밖의 경우
비고(특이사항):
[임상증상, 검사결과](증상은 추후 변경 가능)
임상증상 (중복체크 가능)	[ ]발열 (최고 체온: ℃)	[ ]발진 (발진 시작부위: )	[ ]두통	[ ]근육통	[ ]연하곤란
[ ]요통	[ ]림프절병증 (□목 □겨드랑이 □서혜부)	[ ]무기력증	[ ]오한	[ ]인후통
[ ]피로	[ ]기침	[ ]결막염	[ ]구토	[ ]설사
[ ]병변부위 가려움증	[ ]기타증상(구체적 기술:
발진 양상 (1가지 체크)	[ ]머리부터 시작하여 전신 팔다리 쪽으로 진행	[ ]머리 포함하여 주로 몸통으로 진행
[ ]몸 전체에 나타나며 신경절을 따라 띠 형태를 보임 [ ]국소적 부위의 수포성 병변	[ ]국소적 피부, 입술, 구강, 인두, 음부 쪽 발생
[ ]얼굴~귀 뒤 발생 후 몸통 중앙으로 진행	[ ] 기타 ( )
발진 진행상태 (중복체크 가능)	[ ]반점(Macules) [ ]구진(Papules) [ ]수포(Vesicles) [ ]농포(Pustules) [ ]가피(Scabs)
주치의 의견	※ 원숭이두창(monkeypox) 외 의심되는 진단이 있다면 기재해주세요.
[신고의료기관 등]
요양기관명		요양기관 전화번호
진단 의사 성명	(서명 또는 날인)	진단 의사 등 핸드폰번호

서식 7		원숭이두창 유증상자 조사 자가체크리스트

※ 본 자료는 원숭이 두창 역학조사를 위해 사용되는 목적 외에 다른 목적으로 활용되지 않으며, 목적이 상실한 시점에 즉시 안전히 파쇄됨을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
원숭이 두창 발생국 출발 유증상자 대상 자가 체크리스트
역학적 연관성 확인 여부 사항		O / X
1. 원숭이 두창 환자(확진 또는 의사환자)와 접촉하였나요?
2. 피부 발진이 있는 사람과 직접 접촉하거나 함께 생활하였나요?
3. 해외에서 가축 또는 야생동물과 접촉한 적이 있나요? (반려동물 제외)
4. 아래 사진과 같은 발진 증상이 있나요? - 발진이 있는 경우 발진 부위는 어디인가요?
○ 입국 일자 및 편명 :	○ 담당 검역관 :

서식 8		역학조사 사전 고지문

	역학조사 사전 고지문 귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)」 제18조(역학조사)에 따라 원숭이두창 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다. 감염병예방법 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다. 수집된 정보는 개인정보보호법을 준수하면서 관련법에서 허용한 범위 내에서만 감염병의 차단과 확산 방지 목적으로 활용됩니다. 감염병예방법 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 감염병 예방 및 전파차단을 위해 필요한 경우 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관으로부터 요청할 수 있습니다. 또한 질병관리청장은 제1항 및 제2항에 따라 수집한 정보를 관련 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 국민건강보험공단 이사장, 건강보험심사평가원 원장, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관(이하 “보건의료기관”이라 한다) 및 그 밖의 단체 등에게 제공할 수 있고, 이 경우 제공하는 정보는 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 해당 기관의 업무에 관련된 정보로 한정합니다. 참고로 다음은 고지의 의무가 있어서 안내드린 사항으로 본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 할 경우 처벌받을 수 있습니다. * 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조)에 처해질 수 있습니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다. 20 년 월 일 설명자 소속： 성명: 연락처:

서식 9		사례조사서

조사일시

년   월   일  시

조사자 소속기관명

조사자명

조사자 연락처

신고 의료기관

신고일

년      월      일

신고 의료기관 연락처

1. 인적사항

☜ 조사대상자 인적사항 기재 또는 해당사항에 ✔표시 또는 기재

1.1 이름

1.2 국적(여권상)

1.3 생년월일

(외국인은 여권번호)

1.4 성별·나이

○남     ○여  (만       세)

1.5 직업

1.6 연락처(본인)

1.7 직장명(학교명)

1.8 연락처(보호자)

1.9 주소지

주민등록주소지:

실거주지:

2. 임상증상

☜ 증상발생에서 조사시점까지 해당 임상증상·징후에 ✔표시 또는 기재

2.1 최초증상일/종류

증상일 :     년      월      일 /  종류 :

2.2 최근 증상·징후

(해당사항 모두 ☑   표시)

□전신 증상

□발열(         ℃)  □발한   □인후통   □오한   □기침

□림프절병증(□목    □겨드랑이    □서혜부)

□두통       □근육통   □요통     □무력증(허약감)  □피로

□가려움     □각막염   □구토/매스꺼움  □기타(              )

□피부병변     (발진)

일시

최초 발생일:          년      월      일      시

종류

□반점 □구진  □수포  □농포  □가피

부위

□안면  □몸통  □사지  □손바닥  □발바닥  □성기주위 □항문주위 □기타(                        )

첫 발생 부위(             ) ~ 확산된 부위 (              )

양상

□  피부병변 통증 있음

□  피부병변 가려움 있음

□ 신체 동일부위 발진은 크기와 진행단계가 유사

(예, 얼굴의 농포, 다리의 수포))

□ 경계가 분명하고 배꼽처럼 중앙이 파인 모양

□  출혈성 피부 병변 있음

2.3 증상발생 순서 기술

① 증상 (      ), 발생일 (      )

② 증상 (      ), 발생일 (      )

③ 증상 (      ), 발생일 (      )

2.4 최근 6개월 이내       약물 복용력

○유 (☞ 약품명:               복용날짜:             복용사유:      )     ○무

2.5 환자상태

/의료기관 이용력

(최근 3주 이내)

2.5.1 환자 상태

○ 생존              ○ 사망 ☞ 아래 기술

사망일 :    년       월       일

사망장소 : ○의료기관 ○자택  ○기타(    )

2.5.2 의료기관  이용력

○ 무   ○ 유 ☞ 아래 기술

방문 형태(+)

의료기관명

일시/기간

중환자실 입원

○외래  ○응급실

○입원

~

○ 예  ○아니오

○외래  ○응급실

○입원

~

○ 예  ○아니오

2.6 두창백신접종력

○유 (☞ 접종년도:            )    ○무          ○모름

2.7 기저질환

○유 (☞ 질병명:                                                )   ○무

2.8 면역저하질환

○유(최초 진단일: 년 월 일, 질환명:         ) ○무  ○모름

2.9 임신여부

○유 (임신주수:       주)(출산예정일:       년   월   일)         ○무

2.10 기타

배제진단 유무(수두, 대상포진, 홍역, 옴, 매독, 말라리아 등)

(상기 외 기타 의학적 상태( 혹은 원숭이두창 외 의심되는 진단명)가 있는 경우 추가 기술)

3. 해외방문력

☜ 증상 발현 전 21일 이내의 해외방문 해당사항에 ✔ 표시 또는 기재

3.1 해외방문여부

□유 (아래의 해외방문력 상세내용 확인)    □무 (4. 위험요인노출력ʼ 질문으로 이동)

3.2 우리나라 출입국 정보

출국일자

년      월      일

입국일시

년      월      일      시

입국방법

□항공기(항공편명:    항공사명:        좌석번호:              )
□선박(선박편명:      선박사명:     주요 이용 위치:             )

3.3 방문국가명· 지역 및 기간

방문

국가명

방문

도시명

방문기간

공항내경유

위험/발생 지역 여부

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

∼

○예 ○아니오

○예 ○아니오

3.4 방문유형

○단독방문·여행   ○2인 이상 동행(가족, 동료 등; 동행자:            명)

3.5 방문목적

○친목‧사교‧취미활동   ○여행·관광  ○업무·출장  ○선교활동  ○진료봉사구호활동

○현지근무·거주        ○기타(      )

4. 위험노출력

☜ 증상 발현 전 21일 이내의 위험노출력에 ✔표시 또는 기재

4.1 환자 접촉력

원숭이두창 (의심) 환자와 접촉한 사실이 있습니까?

○예   ○아니오  ○모름

☞ ʻ예ʼ인 경우,

관계:                  접촉일시:             접촉장소:

형태: ○ 거주/동거     ○ 동일 공간 체류

○ 신체 접촉     ○ 기타(                     )

4.2 환경 노출력

☞아래 기술

세부 내용

장소/지역

일시

□ 대규모 행사 참여

□ 관련 실험실 근무 혹은 방문력

□ 관련 검체 이송력

□ 기타 (                      )

4.3 동물 노출력

가축 또는 야생동물과 접촉한 사실이 있습니까?

○예   ○아니오  ○모름

☞ ʻ예ʼ인 경우,

동물(종):                접촉일시:             접촉장소:

접촉타입: □애완동물(설치류 등)  □야생동물 사체  □야생동물

□기타(            )

4.4 성적 접촉력

(최근 3주 이내)

증상 발현 전 21일 이내 성경험을 한 적이 있습니까?

○예       ○아니오

○모름     ○응답거부

☞ ʻ예ʼ인 경우,

대상자수: ○1명   ○2명 이상  ○응답거부

대상자와의 관계: ○배우자 ○지인  ○우연  ○응답거부

4.5 헌헐 여부

증상 발현 전 21일 이내 헌혈하거나 수혈을 받은 적이 있습니까? ○예   ○아니오

☞ ʻ예ʼ인 경우,

□ 헌혈함         장소:         날짜:    년    월    일

□ 수혈받음       장소:         날짜:    년    월    일

4.6 기타 의심 감염원 노출

응답자가 의심하는 기타 감염원이 있는 경우 기술

5. 사례분류·조치

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

5.1 신고접수일시

년     월     일     시

5.2 사례분류결과

역학적 연관성

○높음(발생지역 방문 및 위험노출력 확인 등)

○낮음(발생지역 미방문 등)

임상증상·징후

○사례정의 부합   ○사례정의 미부합

사례분류 결과

○의사환자        ○미해당 사례

<사례분류 참고>

★ 격리입원

검사대상

구분		원숭이두창 임상적 증상·징후
		부합	미부합(비특이증상)
역학적 연관성 (위험도)	높음	의사환자	미해당
	낮음	미해당	미해당

※  역학적 연관성이 없어도 감염내과, 항문외과, 비뇨의학과, 피부과 전문의 진료 결과

원숭이두창  의심 시 의사환자로 분류 가능

5.3 환자이송

이송여부

○이송   ○불필요(격리병상 보유 의료기관)  ○미해당(대상아님)

이송수단

○보건소 ○검역소  ○119구급차  ○기타: __________________

5.4 격리입원

격리장소

○국가지정 입원치료병상    ○일반병원 음압병상  ○기타(       )

의료기관명

격리 시작일

년    월    일    시

6. 실험실 검사

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

6.1 검사 실시

○미실시                       ○실시

검사종류

검체(+)

검체채취일

검사기관

검사결과 및 종류

○ 피부병변액

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

○피부병변조직

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

○가피

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

○구인두도말

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

○혈액

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

○기타(         )

○미실시

년  월   일

○질병관리청

○보건환경연구원

○양성

○음성

○미결정

○진행 중

○기타(              )

7. 접촉자 현황

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

7.1 접촉자 현황

○무            ○유      ☞ 아래 기술

환자 증상발현 이후 접촉자

☞ 총      명

구분

• 가족 및 동거인

명

• 의료기관 접촉자(기관명:                         )

명

• 동일 운송수단 이용자(종류:                      )

명

• 기타(                                          )

명

* 접촉자 조사 및 세부 현황은 ʻ별도서식. 접촉자·노출자 조사 양식ʼ 활용

* 웹 시스템 입력대상 접촉자 및 입력시점 등 지침 본문 참고

8. 최종 결론

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

8.1 조치 결과

○치료 중   ○회복 후 퇴원 (    년   월   일)    ○사망 (       년   월   일)

8.2 최종 결과

○환자      ○의사환자     ○환자 아님(진단명:             )

☞ ʻ환자ʼ인 경우, 임상형 표기:

9. 추적조사

☜ 해당사항에 ✔표시 또는 기재

9.1 추적조사결과

○진행중     ○종료

접촉자 수: 총        명

환자발생:           명(성명:                 )

동거가족 접촉자 수

○ 있음(    명)

○ 없음

동거가족 외 접촉자 수

(의료인 포함)

○ 있음(      명)

○ 없음

9.2 접촉자 명단

성명

(+)

생년

월일

성별

관계

최종

접촉일

주소지

(시군구)

연락처

국적

직업

직장명

증상

유무

접촉

유형

격리

구분

두창백신접종여부

○남

○여

○의료진

○의료기관    종사자

○가족

○동료

○친구

○기타

년 월 일

○내국인

○외국인

국가명:

(      )

○무직

○(  )

○ 유

○ 무

○고위험

○중위험

○저위험

○격리안함

○격리해제

○자가격리

○병원격리

○코호트

격리

○미접종

○접종

(   년)

서식 10		접촉자 건강모니터링 양식

대상자명	장소	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	~	10일차	11일차	12일차	13일차	~	19일차	20일차	21일차
				일	일	일	일	일		일	일	일	일		일	일	일
(예) 홍길동	(예) 재택	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 림프절병증		√	√	√				√			√
		② 두통
		③ 요통
		④ 근육통					√	√							√	√	√
		⑤ 피로감		√	√	√
		⑥ 피부발진 (안면, 몸통, 사진, 손바닥)		√
		⑦ 수포 또는 농포
		⑧ 기타 증상			설사

※ 접촉자 조사서 양식은 별도의 엑셀 양식 활용