■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
제3종시설물 지정 신청서
접수번호											접수일
신청인	상호 서울특별시 영등포구청장 (정수시설과)
	대표자 이성락									생년월일 : 생략
	사무소 소재지 : 서울특별시 영등포구 노들로11									전화번호 : 3146-5673
시설물명	별도 붙임							소재지 서울특별시 영등포구 노들로11
시설물의 규모	별도 붙임
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 제5조제2항에 따라 위 시설물을 제3종시설물로 지정하여 줄 것을 신청합니다.
2018년 6월 일
신청인							서울특별시 영등로구청장 (관인생략)
중앙행정기관의 장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장				서울특별시장 귀하
첨부서류		1. 해당 시설물에 대한 점검결과 보고서 1부(구조적 안전성 및 결함의 정도를 증명할 수 있는 사진을 첨부하여야 합니다) 2. 시설물 관리대장 사본 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]