채무자대리인제도 신청서
기본사항	성 명						생년월일
	주 소
	전화번호				휴 대 폰						e-mail
	보호형태	□ 수급자 □ 법정한부모 □ 일반
	월 소 득				채권자수						채무금액
채 무 내 역 (단위 : 원)
번호	업체명			금액		비고	번호	업체명				금액			비고
1							6
2							7
3							8
4							9
5							10
추심유형 (중복 선택가능)
□ 문자			□ SNS		□ 집으로 전화				□ 휴대폰으로 전화				□ 직장으로 전화
□ 주거지로 방문			□ 직장으로 방문		□ 지인 등 방문				□ 폭행				□ 협박
□ 가압류			□ 지급명령		□ 민사소송				□ 압류명령				□ 기타( )
채권자의 추심행위 (구체적으로 작성) :
향후 채무조정 계획
□ 프리워크아웃			□ 개인워크아웃		□ 개인파산/면책				□ 개인회생				□ 기타
향후 채무조정 계획 :
본인은 귀 센터에 채무자대리인 제도를 신청하기 전 아래의 주의사항을 모두 읽고 이해했으며, 채권의 공정한 추심에 관한 법률 제8조2에 따른 채무자대리인 제도를 신청합니다. - 주의사항 - 1. 대부업체 이외의 채권자는 본 대리인제도 대상에서 제외됩니다. 2. 해당 채권자에게 송달하는 비용은 신청인 부담으로 대리인 계좌로 직접 입금하겠습니다. (신한은행 110-290-113041 예금주 백주선, 내용증명 1통당 3,530원) 3. 귀 센터가 제시하는 채무조정안에 따라 채무조정을 진행하겠습니다. 2016 . . . 신 청 인 : (인 또는 서명) 첨부 : 개인정보 수집·이용·제공·조희 동의서, 채권자 목록표