<별지 제4호서식> <신설 2018. 8. 2.>
공개제한 공간정보 인수서
신 청 인 (신청기관) 신원사항	성명			생년월일
	주 소
	소속기관(단체)						직책
요청자료	파일포맷, 요청지역 등 명시
사용목적 및 활용계획	용역사업명, 공간정보 사용목적 등 명시
관리대책	(예) 보안계획서 작성, 사용완료 후 파기확인서 제출 등
제 공 내 역	제공자료	요청자료와 동일하게 작성
	제공방법	(예) 별도저장매체 등
	제공기간	～			반납여부					반납일
	보안대책
본인은 위 공개제한 공간정보를 제공받음에 있어 목적 외에는 사용을 금지하며, 목적 외 사용 시 아래에 규정된 처벌과 불이익을 감수하겠습니다. 1. ｢국가공간정보 기본법｣ 제39조, 제40조, 제41조의 처벌 2. 제공된 공개제한 공간정보와 결과물ㆍ산출물 등은 제공기관 환수 년 월 일 신청인 또는 신청기관의 장 (서명 또는 날인)