【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제

공제등록 신청서

회 원 명	동부공원녹지사업소		관리부서 및 담당자			길동생태공원/ 정몽희			연락처	02-473-2770
건 물 명	반딧불이 체험관			주 소		강동구 천호대로 1291 길동생태공원 내
구 조	철골조 (그밖의 구조)	주 용 도			다중 이용시설2(F)		가입기간	2017. 01.01. ~ 2017.12.31.

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
건물등록금액		217,324,270원			건물등록금액 산정기준			①공사비	건축연도	2016.7
대지면적	219.82㎡		건축면적	175.14㎡		연면적	175.14㎡		지상/지하	1층/-

※ 산정기준 표기방법 : 건물등록금액의 산정기준 해당번호 표기 ①공사비 ②참고기준금액 ③장부가액 ④기타

< 시설물 >
번호	시설물명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)
1	전 시 물	길동생태공원	식	1	쿠바스테이크	2016	1	15,060,000
2	생태수조		식	1	디아이	2016	1	3,570,000
3	집기비품		식	1		2016	1	7,852,430

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내→1, 옥외→2(옥내/옥외 시설물 구분하여 시설물등록금액 기재)

※ 집기비품 포괄등록의 경우 위의 시설물의 규격, 수량, 제작회사, 구입년도 작성 불필요

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
신체손해배상	가		화재대물배상	가	보상한도액 원
소요및노동쟁의	부		종합공제	가
전기위험	부	원	공제등록대상	건물 및 집기비품 일체
기계위험	부	원
스프링클러	부	원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2016. 12.   .

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.