【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제사업

공제등록 신청서

회원명	서울특별시상수도사업본부		가입기간	2015. 09. 01 ~ 2015. 12. 31
건물명	효자가압장(근로자 휴게실)	주 소	서울시 종로구 자하문로19길38-10 (옥인동 45-27번지)
구조	철근콘크리트	주용도	기간제근로자 휴게실	관리부서	중부수도사업소

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
공제등록금액		25,000,000원		건축연도	1979.03	기타사항	가압장일부
대지면적	49.04㎡	건축면적	49.04㎡	연면적	165㎡	지상/지하	1/0

< 시설물 >
번호	시 설 물 명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내 → 1, 옥외 → 2

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
전기위험	가/부	원	소요․노동쟁의	가/부
화재대물배상	가/부	보상한도액 만원	신체손해	가/부	법률에 의한 보상한도액
기계위험	가/부	원	종합공제	가/부	건 물 원
스프링쿨러	가/부				시설물 원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2015.   8.  17.

확인자	: 현장민원과장 김용운
작성자	: 현장민원과 김보현

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우엔 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.