【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제사업

공제등록 신청서

회원명	서울특별시상수도사업본부		가입기간	2016. 07. 01 ~ 2016. 12. 31
건물명	목동배수지 관사	주 소	서울시 양천구 목동 202-16
구조	철근 콘크리트	주용도	마을활력소 조성	관리부서	강서수도사업소 (양천구청자치행정과)

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
공제등록금액		96,030,000원		건축연도	1987.12.31	기타사항
대지면적	㎡	건축면적	㎡	연면적	99.36㎡	지상/지하	1/0

< 시설물 >
번호	시 설 물 명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내 → 1, 옥외 → 2

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
전기위험	가/부	원	소요․노동쟁의	가/부
화재대물배상	가/부	보상한도액 만원	신체손해	가/부	법률에 의한 보상한도액
기계위험	가/부	원	종합공제	가/부	건 물 원
스프링쿨러	가/부				시설물 원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2016.   6.   .

확인자	: 행정지원과장 이원철
작성자	: 행정지원과 정선이

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우엔 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.