별첨1	밀폐공간작업허가서

밀 폐 공 간 작 업 허 가 서

밀폐공간작업허가서
○ 신 청 인 : 부서 직책 성명 (서명) ○ 작업수행기간 : 년 월 일 시 ~ 월 일 시 ○ 작업 장소 : ○ 작업 내용 : ○ 출입자 명단 : (필요시 별지작성 가능) ○ 작업관리자 : 부서 직책 성명 (서명) 위 공간에서의 작업을 다음의 조건하에서만 허가함. ○ 위험요인 :
1. 화기작업 필요유무 □ 필요 □ 불필요
2. 내연기관(양수기) 또는 갈탄 등의 사용여부 □ 사용 □ 미사용
3. 안전조치요구사항
확인항목					해당여부		확인결과
안전담당자 지정 및 감시인 배치
밸브차단, 맹판설치, 불활성가스 치환, 용기세정
산소농도 및 유해가스농도(계속)측정
환기시설 설치
전화 및 무선기기 구비
방폭형 전기기계구의 사용
소화기 비치
공기공급식 호흡용보호구 비치
안전장구 구비
안전교육 실시 등
4. 산소 및 유해가스 농도 측정 결과
측정 물질 명	측정농도		측정시간	측정자		감시인확인
5. 특별조치 필요사항 :
최 종 허 가 자		책임감리원 성명 (서명)

※ 적정한 시간내에 작업이 끝나지 않으면 모든 작업관련자들을 철수시키고 다시 작업허가 절차를 시작하라.