■ 지하수법 시행규칙[별지 제18호서식] <개정 2016. 12. 30.>
굴착행위 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명(법인명) 서울시 도시기반시설본부	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: 00-0000-0000 )
신고내용	굴착행위 내용
순번	위치	좌표(경도, 위도)	굴착 깊이	굴착 지름	굴착 목적
	별첨#1	별첨#1	30 m	76 ㎜	지반조사
착공 예정일 2018년 4월 일	원상복구 예정일 2018년 5월 일
예정 시공 업체명 셀파이엔씨(주)	대표자(주소) 곽정하 서울특별시 송파구 석촌호수로 18길 9, 3층(석촌동, 정현리치빌)
「지하수법」 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 전단에 따라 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위를 신고합니다.
2018 년 4 월 일
신고인	서울시 도시기반시설본부 (서명 또는 인)
영등포구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 굴착행위의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도 2. 원상복구계획서 3. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류(토지 등기사항증명서는 제출하지 않습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	선람	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

별첨#1

1. 시추공 현황

굴착행위 내용
번호	공 번	행 정 구 역	위 도	경 도	예상 심도	직경	점용면적 (㎡)
1	NBH-3	서울특별시 영등포구 양화동 10-8	37°32′52.32″	126°53′0.42″	30m	76mm	24.0㎡
2	NBH-7	서울특별시 영등포구 양화동 10-8	37°32′50.55″	126°53′00.46″	30m	76mm	24.0㎡
3	NBH-8	서울특별시 영등포구 양화동 1-22	37°42′49.60″	126°53′02.31″	30m	76mm	24.0㎡
4	NBH-9	서울특별시 영등포구 양화동 1-22	37°32′48.66″	126°53′04.21″	30m	76mm	24.0㎡
5	NBH-13	서울특별시 영등포구 양화동 153-18	37°32′55.72″	126°52′54.00″	30m	76mm	24.0㎡

2. 전체위치도

NBH-9

NBH-7

NBH-8

NBH-13

NBH-3