[붙임 1]

공적사실조사서

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			관리 번호
성 명	생년월일(사업자등록번호)	주 소
확 인 대 상		확 인 결 과			비고
□ 공적 내용(요약)		□ 공적 내용 □ 주변여론 및 조사자 의견

2018.   7.    .

조사자 :  직급           성명          (서명)