붙임 4

(앞면)

불법 현수막 수거보상금 지급신청서
신청인	① 성 명					② 전화번호
	③ 생년월일
	④ 주 소			서울시 00구
신청내역	광고물 종류별			지 급 비	⑤수량			⑥ 신청 금액		비 고 (지급내역)
	현수막	일반형		2,000원						1매 기준
		족자형		1,000원						1매 기준
	주요수거 장소
신청계좌	⑦ 예금주			⑧ 은행명 계좌번호
신청내역 확 인	광고물 종류별			⑨ 수량	⑩ 지급 예정액		⑪ 담당자
	현수막		일반형				소 속 : 직 급 : 성 명 : (인) 확인일시:
			족자형
※지급결정내역(⑨∼⑪)은 구청 담당자가 작성하시기 바랍니다. 불법 현수막 수거보상금을 위와 같이 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 (인) 서울특별시 00구청장 귀하

(뒷면)

불법 현수막 수거보상금 증빙 사진
신청인	정비장소	서울시 00구 00동
	정비일시	2016년 월 일 시
	정비광고물 위치 및사진	붙임
현수막 게첨 위치도
정비 전 사진
정비 후 사진