붙임 4

(앞면)

불법 첨지류 수거보상금 지급신청서
신청인	① 성 명					② 전화번호
	③ 생년월일
	④ 주 소		서울시 중구
신청내역	광고물 종류별		지 급 비		⑤수량			⑥ 신청 금액		비 고 (지급내역)
	벽보		장당100원 *100매							100매 기준
	스티커									100매 기준
	주요수거 장소
신청계좌	⑦ 예금주			⑧ 은행명 계좌번호
신청내역 확 인	광고물 종류별		⑨ 수량		⑩ 지급 예정액				⑪ 담당자
	벽보								소 속 : 직 급 : 성 명 : (인) 확인일시:
	스티커
※지급결정내역(⑨∼⑪)은 구청 담당자가 작성하시기 바랍니다. 불법 첨지류 수거보상금을 위와 같이 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 (인) 서울특별시 중구청장 귀하

(뒷면)

불법첨 지류 수거보상금 증빙 사진
신청인			관할주민센터
			신청일자		2017년 월 일 시
광고물(벽보,스티커) 수거 사진 (100매 기준)
광고물 종류				광고물 종류
광고물 종류				광고물 종류

《증빙자료 제출시 주의 사항》

◉ 벽보,스티커는 100매 단위로 정확히 펴서 묶어 제출

◉ 증빙사진은 광고물 종류별로 구분하여 사진첨부