붙임 1		위반사실 확인서

확 인 서
적발(단속)일시		2018년 월 일 ( 요일) 시 분경
적발(단속)장소
자동차(이륜차)등록번호					운전자
소유자					연락처(운전자)
주 소
< 위반내용 확인사항 >
□ 관련법령 : 자동차관리법 제10조, 제29조, 제34조, 제48조, 제49조, 제50조, 52조 건설기계관리법 제12조, 도로교통법 제40조 □ 위반내용 :
□ 소음기 임의변경			□ LED( )			□ HID( )
□ LED전조등			□ 좌석 임의탈거(2열, 3열, 4열)			□ 적재장치 임의변경
□ 번호판 식별곤란			□ 후부안전판 임의변경			□ 최고속도제한장치 임의해제
□ 미신고 이륜차 □ 번호판 미부착			□ 기타( )
위 본인은 상기 자동차(이륜차)의 보유자(운전자)로서 위 위반내용이 사실임을 확인합니다. 주민등록번호 : 확 인 자 : (서명)
< 확인서명 거부 시 그 사유 > ❍
단속자	소 속			직 위		성 명
								(서명)
								(서명)
								(서명)
								(서명)
								(서명)
								(서명)
								(서명)