원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

공무원	소 속	강동소방서	직 급
	성 명		생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)	기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	건강보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	노인장기요양보험	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	기여금	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	보수미지급기여금	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	소급기여금	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	합산반납기여금	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	연공학자금대부	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	소방공제회비	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	소방공제대부	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	시상조회비	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	전세자금이자	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	천원미만공제	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	천원의희망나눔	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	식대	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	소득세	변동금액	1년	원천징수 동의
	신규	지방소득세	변동금액	1년	원천징수 동의
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2020년 1월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
강 동 소 방 서 지출원 귀하