빈곤위기가정 기록지
▶ 방문일 : 2020년 월 일 ▶ 상담자 :
▶ 대상자 기본사항 * 표시는 필수 입력 항목입니다
*대 상 자								*성 별				□ 남 □ 여
*생년월일								휴대전화
*세 대 주								전화번호
*상담유형		□ 초기상담 □ 모니터상담(기존에 복지급여를 받아온 대상자)
*주 소
*개인정보제공동의서		□ 제출 □ 미제출 ※제출 필수
비상연락
특이사항
▶ 기 본 사 항
*상담차수													*상담자
*상담경로		□ 복지플래너 □ 복지상담전문관 □ 동주민센터 □ 보건소의뢰 □ 타기관의뢰 □ 대상자본인요청 □ 지역주민 발굴 □ 기타											*방문일
*상담방법		□ 방문 □ 내방 □ 전화 □ 기타
*수행인력 (해당사항 모두 체크)		□ 우리동네주무관 □ 방문간호사 □ 기타
▶ 가 족 사 항 (이전 상담결과에서 변화된 사항이 있는지 확인) * 표시는 필수 입력 항목입니다
*세대주와의 관 계	*성 명			*생년월일		*성 별	*동 거		직업		장애 및 질병				보장구분
							o ×
배우자 (없는경우)				□ 사별 □ 이혼 □ 별거중 □ 미혼					*가구 유형		□ 단독가구 □ 부부가구 □ 자녀동거가구 □ 그외가족 동거 □ 비혈연가구 □ 시설입소가구
*가구원수(본인포함)				( )명					*가구유형 구 분		□ 소년소녀가구 □ 청장년1인가구 □ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 한부모 □ 미혼부/모 □ 조손가구 □ 기타
가구구분 특성				□ 다문화 □ 장애인 □ 새터민
▶ 건 강 상 태
*평소 겪는 질병/질환			□ 있음 □ 없음							자주가는 병원
*질 병 명			□ 암 □ 관절염,신경통 □ 고/저혈압 □ 당뇨병 □ 심장질환 □중풍 □기타
*질 병 명			□ 암 □ 관절염,신경통 □ 고/저혈압 □ 당뇨병 □ 심장질환 □중풍 □기타
병원에 다니는 횟수			월 회							의료비용			월 만원
*안 질 환			□ 각막 □ 백내장 □ 녹내장 □ 시력상실 □ 기타 □ 해당없음							*틀 니			□ 사용 중 □ 필요 □ 보수필요 □ 해당없음
장애 유무			□ 있음 □ 없음		장애명								장애등급
*거동 상태			□ 거동불능 □ 거동불편 □ 일상생활 가능 □ 운동가능 □ 매우양호							*장기요양등급 판정여부			□ 등급받음 □ 등급 외 □ 신청한적 없음 □ 모름
식사 횟수			□ 일1회 □ 일2회 □ 일3회							일 2회 이하로 식사하는 이유			□ 경제적 어려움 □ 식습관 □ 질병 □ 기타 ( )
우울감 척도			□ 고위험군 □ 경도 □ 양호							자살생각 척도			□ 고위험군 □ 중위험군 □ 양호

▶ 주 변 관 계 * 표시는 필수 입력 항목입니다
*개인/기관명	관계/연락처						상세 내용				비 고
종교	□ 불교 □ 개신교(기독교) □ 천주교 □ 유교 □ 원불교 □ 없음 □ 기타( )						다니는 곳
위치
▶ 경 제 상 황
*보장 구분	□ 기초생계급여 □ 기초의료급여 □ 기초주거급여 □ 기초교육급여 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 서울형 기초보장 □ 기타 □ 해당없음					건강보험		□ 의료급여 □ 차상위 본인부담경감 □ 직장건강보험 □ 지역건강보험
건강보험료 체납여부	□ 있음 □ 없음
*직업 유무	□ 있음 □ 없음		직업구분			□상시고용 □임시고용 □일일고용 □자영업 □기타
월 소득액	원		주수입원			□월급/사업소득 □불규칙 노동수입 □ 금융이자 소득 □기보유 현금 □가족의 지원금 □임대료 등 □각종 연금 □정부지원금 □기타 ( )
*경제적 어려움	□ 기본생계비 □ 주거유지비용 □ 의료비 □ 가계부채 □ 가족돌봄비용 □ 기타 □ 어려움 없음
▶ 주 거 실 태
*주거형태	□ 단독주택 □ 다가구(단독주택) □ 빌라/연립 □ 아파트 □ 여관/고시원 □ 쪽방 □ 기타
*거주층	□ 지하 □ 반지하 □ 지상 □ 옥탑				거주층 상세					( )층
주거유형	□ 자가 □ 전세 만원) □ 월세(보증금 만/월 원) □ 무료임대(관계: ) □ 영구임대 □ 국민임대 □ 매입임대 □ 전세임대 □ 기타
공공주택희망	□ 희망 □ 불필요			안내문자수신					□ 예 □ 아니오
*화장실	□ 단독 □ 공동			*부엌					□ 단독 □ 공동
*도배.장판환경	□ 양호 □ 불량 □ 긴급보수			*화장실환경					□ 양호 □ 불량 □ 긴급보수
*부엌환경	□ 양호 □ 불량 □ 긴급보수			* 보일러 및 설비환경					□ 양호 □ 불량 □ 긴급보수
주난방	□ 도시가스 □ 기름 □ 프로판 가스 □ 연탄 □ 전기 □ 기타 ( )
보조난방	□ 전기장판 □ 침대사용 □ 난로 □ 온풍기
전기	□ 자동 차단기대상 □ 조명기구 개선대상 □ 기타
가전제품	□ TV □ 냉장고 □ 세탁기 □ 전자레인지 □ 선풍기 □ 에어컨 □ 컴퓨터
▶ 서비스연계 결과
*서비스 연계 구분		□ 정보제공 □ 복지급여 상담 □ 복지급여 접수 □ 현금급여 □ 현물서비스 □ 현물대체급여 □ 바우처 □ 행정지원 □ 자금대여 □ 감면 □ 인건비 지원 □ 프로그램 연계 □ 인적지원 □ 사례관리 (*체크된 경우 사례관리 탭으로 이동) □ 기타 □ 서비스 연계 안함