『정비사업 아카데미』

찾아가는 정비사업 주민학교 신청서

인적사항

성 명

(남, 여)

생년

월일

주 소

연락처

(H/P)

□ 조합(추진위원)장(         )

□ 추진위 감사(      )

□ 조합원(토지등소유자) (         )

□ 정비사업전문관리업자 등(     )

(업체명 :                      )

□ 조합임원(        )

□ 대의원‧추진위원(           )

□ 조합(추진위) 상근직원(         )

□ 기 타

(                       )

사업장명

□ 재개발

□ 재건축

구역명 : [              ] 구역

본인은 서울특별시에서 실시하는  “ 정비사업 아카데미 찾아가는 정비사업 주민학교” 을 신청합니다.

위 신청인  성명                  (인)

2019. 11.

서울특별시장  귀하

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처등	교육 운영	처리목적 달성시 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 교육 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제17조에 의거하여 위와 같은 개인정보를 제공함에 동의합니다.

2019년  11월     일

성  명 :                 (서명)