<붙임 1>

서울 청년 청각장애인 문자통역 지원 서비스 신청서

이   름

생년월일

주   소

휴대전화 번호

이메일

신 분

□학생  □취업준비생  □직장인  □자영업자  □기타:

*중복 선택 가능

개인정보 수집 · 이용 안내 및 동의서

○○○○에서는 서비스 이용자 상담 및 고지사항 전달 등을 위해 개인정보를 수집·이용합니다.

[개인정보 수집 항목]

필수항목: 이름, 주소, 생년월일, 이메일, 휴대전화 번호, 신분, 장애인증명서 혹은 복지카드와 주민등록등본 사본

[개인정보 수집 목적]

이용자 식별, 상담, 서비스 제공, 서비스 관련 고지사항 전달

[수집 근거]

개인정보 보호법 제15조 제1항

귀하는 ○○○○의 서비스 이용에 필요한 최소한의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?           □동의함           □동의하지 않음

위와 같이 서울 청년 청각장애인 문자통역 지원 서비스를 신청합니다.

2019년    월    일

성 명                       (서명)

서울청각장애인학습지원센터 귀하

※구비서류 1. 장애인증명서 사본 혹은 복지카드 + 주민등록등본 사본

2. 문자통역 서비스 활용 계획서