【별지 제1호 서식】

특정관리대상시설등 조사서(신규시설)

조사 개요	시 설 명	(소유자 : )
	조사일자	(조사명 : * 일제조사와 수시조사 중 택일)
	조사기관	(유지․관리부서 : )
	조 사 자	소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원 (일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점 검 명	(실시년월일) ※ 안전점검 또는 정밀안전진단 중 택일하여 기재
	점검기관
	점검결과
검토 판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - ㅇ 특정관리대상시설등의 구분 및 안전등급 설정 - 중점관리시설 또는 재난위험시설으로 구분하고 시설물 상태평가기준【특정관리대상시설등 안전등급 결정방법[특정관리대상시설 안전등급 평가 매뉴얼]】에 따라 안전등급 설정 - (예시) 재난위험시설 D등급 또는 중점관리시설 B등급 등, 관리대상이 아닌 경우 ʻ불필요ʼ로 기재
향후 조치 계획	※ 안전조치 및 재난위험요소 해소계획, 특정관리대상시설 및 지역 지정, 지정사실 통보, 국가재난관리정보시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 위치도, 전경사진 및 위험부위 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

【별지 제3호 서식】

특정관리대상시설등 안전점검서(기존시설)

점검 개요	시 설 명	(소 유 자 : )
	시설구분	(위험등급 : 등급)
	점검일자	(점 검 명 : * 정기점검과 수시점검 중 택일)
	점검기관	(유지․관리부서 : )
	점 검 자	관리분야 소속 직급 성명 (서명) 건축분야 소속 직급 성명 (서명) 토목분야 소속 직급 성명 (서명) 전기분야 소속 직급 성명 (서명) 가스분야 소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원(일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점검일자	(점검명 : )
	점검기관
	점검결과
검토 판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - ㅇ 특정관리대상시설․지역의 구분 및 위험등급 조정 ※ 재난위험시설 D등급 또는 중점관리시설 B등급 등
향후 조치 계획	※ 안전조치 및 재난위험요소 해소계획, 특정관리대상시설 및 지역 지정, 지정사실 통보, 국가재난관리정보시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 분야별 점검결과서, 위치도, 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

분야별 안전점검결과서

○ 시 설 명 :                (위치 :                  )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                (전화번호                )

점검분야	점 검 자	점 검 결 과	조 치 방 향
유 지 관 리	소속 : 직급 : 성명 :
건 축	소속 : 직급 : 성명 :
토 목	소속 : 직급 : 성명 :
전 기	소속 : 직급 : 성명 :
가 스 (기 계)	소속 : 직급 : 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 - "첨부"

분야별 안전점검결과서

○ 시 설 명 :                (위치 :                  )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                (전화번호               )

점검분야	점 검 자	점 검 결 과	조치방향
유지 관리	소속 : 직급 : 성명 :
건축	소속 : 직급 : 성명 :
토목	소속 : 직급 : 성명 :
전기	소속 : 직급 : 성명 :
가스 (기계)	소속 : 직급 : 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 - "첨부"