서울특별시 에너지절약건물 인증명패 신청서

신청인

건 물 주

생년월일

신 청 인

(대표자와 동일할 경우 생략)

전화번호

(02)

핸드폰

이메일

사업체(법인)명

사업자등록번호

사업수행내역

소 재 지

(전화             )

건 물 명

(연면적 :       ㎡)

준공연도

냉난방에너지원

공조면적

㎡

에코마일리지

․가입일 :    년   월   일

․아이디(ID) :

사 업 기 간

년   월   일   ~      년   월   일

사 업 비

․총 사업비 :     원

․정부지원금 :    원(지원기관 명시)

에너지 사용 정보

․한전 고객번호 :

․도시가스 고객번호 :

․상수도 고객번호 :

사 업 내 용

⃞ 조명 교체   ⃞ 냉난방개선 ⃞ 단열개선  ⃞ 폐열회수

⃞ 열병합발전  ⃞ 건물자동화 ⃞ 공조시설  ⃞ 변압기 교체

⃞ 대기전력 저감  ⃞ 신재생에너지 설치    ⃞ 기타

사 업 효 과

구 분		단 위	사 업 전 (. . . ~ . . .)	사 업 후 (. . . ~ . . .)
에너지 사용량	연료(가스)	㎥/년
	전 력	kWh/년
	기 타
	계	TOE/년

위와 같이 서울특별시 에너지절약건물 인증명패를 신청합니다.

2015 년      월      일

신청인               서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하

구비서류

1. 건물에너지효율화사업 완료 보고서(지원기관 제출 시)

2. 건물에너지절약 실천 성과 명세서(별지서식 1>

3. 개인정보 수집․이용․제공 동의서<별지서식 2>

【별지서식 제1호】

건물에너지절약 실천 성과 명세서

연 번	시작일시	절감노력 내용	절감효과
1	(예시) 2013년 1월 1일부터	(예시) 건물 입주업체의 자발적 참여를 통한 점심시간 소등	(예시) 전년 동일기간 대비 전력 10% 감축
2	(예시) 2013년 6월 1일부터	(예시) 입주업체의 물절약을 통한 수도사용량 절감	(예시) 전년 동일기간 대비 수도사용량 5% 감축
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※ 기재 내용은 건물에너지효율화 사업 내용과 중복되지 않아야 함

【별지서식 제2호】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 : 서울특별시 기후환경본부 에너지시민협력과 (연락처 : 2133 - 3647)

○ 이용목적 : 에너지절약 인증명패 수여를 위한 에너지 절감량 모니터링

○ 수집하는 개인정보 항목 : 이름/생년월일/주소/연락처/사업자등록번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 3년

■ 수집하는 개인정보

이 름	신청서에 기재
생년월일	〃
주 소	〃
연 락 처	〃
사업자등록번호	〃
한전 고객번호	〃
도시가스 고객번호 (납입자번호 또는 사용계약번호)	〃
상수도 고객번호	〃

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/생년월일/주소/연락처/사업자등록번호/전기 및 도시가스 고객번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 이름,주소, 생년월일, 연락처 및 사업자등록번호, 한전․도시가스․상수도 고객번호가 없을 경우, 모니터링이 불가능해 심사에서 제외되며 시상 및 인증명패 수여가 불가능해지는 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2015년      월      일

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