붙임		서울특별시의회 의장표창 추천에 대한 동의서

<앞면 : 서약서>

서울특별시의회 의장표창 추천에 대한 동의서

(서약서 및 개인정보 수집·이용 동의서)

□ 표창후보자

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소 (소재지)	비 고 (연락처)

본인은 의장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 아래와 같이 「서울특별시의회 표창 조례」 및 「서울특별시의회 표창 계획」의 추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다.

	《 표창수여 제한 기준 》
『서울특별시의회 표창 조례』(서울특별시 조례 제6558호, ’17.7.13.) 제13조(이중표창의 금지) 표창은 동일한 공적에 대하여 이중으로 행할 수 없다. 『서울특별시의회 표창 계획』(서울특별시의회 의장방침 제403호, ’19.1.15.) ○ 이중표창 및 재표창 금지 - 이중표창 : 동일한 공적으로 의장표창을 기 수상한 자 - 재 표 창 : 추천일 기준 3년 이내에 의장표창을 받은 자 ※ 단, 특별한 공적이 있는 경우 공적심사위원회 의결 절차를 거쳐 승인 ○ 공직선거법에 의거 기부행위에 해당될 소지가 있는 자 ○ 수사 중이거나 형사 처분을 받은 자 ○ 사회적 물의 등 유발 - 사회적 물의를 야기하거나 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 포상이 합당치 않다고 판단되는 자

2. 향후 의장표창 관련 공적내용이 사실과 다르거나 표창 추천 제한사유에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우, 표창의 취소·회수 등 의장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

년     월     일

본인                 성명              (서명 또는 인)

(단체)               (단체명)

<뒷면 : 개인정보 수집·이용 동의서>

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	표창대상자 추천 및 이중표창 여부 확인	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 의장표창 추천에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 동의하십니까?

동의			미동의

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일

본인                 성명              (서명 또는 인)

법정대리인           성명              (서명 또는 인)

서울특별시의회의장 귀하