[붙임 3]

청소년유해환경감시단 감시 활동 내역(제○회)

※ 매 1회 유해환경감시(거리 모니터링 포함) 및 아동지킴이 활동시 마다 아래 서류를 작성하여 제출토록 함.

※ 유해매체물 모니터링 활동의 경우 아래 양식에 준하여 ① 활동확인서, ② 계좌이체 영수증 ③ 모니터링 결과보고서를 제출토록 함.

1. 활동 개요 및 참석 확인증

□ 일  시 :

□ 장  소 :

□ 참가자

연번	성 명	연락처	계좌번호	지급액	자필 서명
총계	○명			○○원
1				10,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. 활동 내용

※ 활동 내용을 개조식으로 작성 (주요 내용 및 실적 위주로 작성)

3. 활동 사진 (3매)

※ 1매는 참석자 전원이 나오는 사진으로 첨부하되, 사진에 날짜가 나오도록 할 것

4. 계좌이체전표

※ 활동비 계좌 이체의 경우 전표 첨부(단, 현장 참가자가 당일 현금지급 요청으로  현금 지급 시 현금 인출 영수증 첨부)

5. 감시활동 유류비 영수증

※ 유류비는 1회 활동 기준 차량 1대에 한하여 5만원까지 인정하되, 활동 전일 또는 당일 영수증만 인정함 (체크 카드 결재)