서식 3호. 시설用

2019년 서울형 노인의료복지시설

모니터링 자체점검서

시 설 명
시 설 장		이 메 일	추후 모니터링 결과를 송부 받을 이메일 주소로 작성해주십시오.
연 락 처		F A X
주 소
작성담당자	직 위
	이 름 (서명)
모니터링 불가일정	2019년 8월 말 ~ 10월 중 ( 월 일) (사유: )

1. 인증 심사 이후 개선 사항

연번	지표번호	주 제	개선 및 보완 사항
1
2
3
4

* 위의 표는 분량에 따라 추가할 수 있음

2. 기타 컨설팅 요청 내용

연번	지표번호	주 제	구체적 내용
1
2
3
4

* 위의 표는 분량에 따라 추가할 수 있음

3. 모니터링 진행 시 고려가 필요한 사항

※ 7/31(수)까지 공문과 함께 메일(moni@welfare.seoul.kr)로 제출하십시오.

※ 분실 위험으로 팩스 제출은 받지 않습니다.