<양식 1>

특정제품 심의 사전 검토보고

위 원 회	수입물품 및 특정제품선정심사위원회
심의일시	2009. 09.00( ), 00;00

안건 명	0000건설공사 000 특정제품 선정

2018.00.00

검 토 자
구 분	직 급	성 명	서 명	전화번호
팀 장
담 당

교량안전과

특정제품 심의 사전 검토서

□ 사업내용

사업(공사)명
발주부서		발주방법
공 사 비		특정제품비
심의 안건명	0000건설공사 000 특정제품 선정
[공사개요]
[특정제품 개요]

□ 추진경위

○

○

○

□ 사전 검토내용

분 야	검 토 내 용
필 요 성 (타 당 성)
기 술 적 검토사항
가 격 적 정 성
종 합 검토의견

□ 붙임자료

1. 비교검토서 1부.

2. 전문가 의견 1부.

3. 기타 자료 00건

<양식 2>

참석자 서명부

▣ 건    명 : 특정제품(공법) 선정 심사위원회 – “사업명”

▣ 일    시 : 2018. 00. 00.(O) 00:00~

▣ 장    소 : 서소문청사 1동 2층 회의실

▣ 참 석 자

연번	소 속	직 위	성 명	서 명	생년월일	비고 (은행,계좌번호)
1
2
3
4
5
6
7

※ 생년월일 수당지급 시 필요사항임.

<양식 3>

청렴 이행 서약서

서울특별시에서는 부패 없는 투명한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하여 유리알처럼 맑고 깨끗한 시정을 구현하고자「000000 공사」의 특정제품(공법) 선정 심사에 대해 청렴계약제를 시행합니다.

우리시 위 공사의 특정제품(공법) 심사와 관계되는 모든 공무원 및 심사위원은 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사를 진행하겠습니다.

내부비리 제보자에 대하여는 어떠한 불이익 처분도 하지 않겠습니다.

심사과정(심사완료 이후도 포함)에서 관련 공무원 및 심사위원은 이유여하를 막론하고 금품, 향응, 친인척 등에 대한 부정 취업 제공이나 부당한 이익 제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 징계 등 관계법에 따라 책임질 것을 서약합니다.

2018.   .   .

위원장	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)

<양식 4>

특정제품(공법) 선정 심사평가표

□ 건  명(시설물명) : OOOO(OOOO)

연번	공 법		기 술 평 가(50점)
	공법명	업체 <특허(신기술)번호>	★구조안전성(30점)					시공용이성 및 안전성(10점)					품질관리 및 유지관리(10점)
			30점	27점	24점	21점	18점	10점	8점	6점	4점	2점	10점	8점	6점	4점	2점
1	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)
2	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)
3	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)
4	OOOO	OOOOOOO (건설신기술 OOO호)
5	OOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)

※ 평가방법 : 상대평가를 원칙으로 평가표의 점수란에 “○” 표시

“본 양식은 구조안전성을 주요평가항목으로 배점한 것으로 공법사항에 맞춰 양식 변경”

2018.    .

심사위원 :                 (인)

<양식 5>

심사위원 검토 의견서

□ 안건명 : 특정제품(선정) 심사 – OOOO(OOOO)

검토분야	검 토 의 견	비고

2018.   .    .

심사위원 :                (서명)

<양식 6>

특정제품(공법) 선정 심사위원회 의결서

1. 안    건 : 특정제품(선정) 심사 – OOOO(OOOO)

- 심의대상 : 상부거더, 교량받침, 배수시설, 바닥판

2. 일    시 : ‘18. O. OO.(O) 00:00 ~

3. 장    소 : 서소문청사 1동 2층 소회의실

4. 의결결과

- 기술평가, 가격평가, 신기술가점 등 최종점수 합산에 관한 사항은 심사위원회 개최 발주부서의 심사결과 보고문서로 갈음함.

2018.   .   .

- 서울특별시 안전총괄본부(교량안전과) 특정제품(공법)선정 심사위원회 -

위원장	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)
위 원	소속		성명		(서명)

※ 본 집계표는 내부보고용 샘플임.

특정제품(공법) 선정 심사집계표

□ 건  명(시설물명) : OOOO(OOOO)

연번	공 법		기술평가(위원별)							가격평가	가점	합계	순위
	공법명	업체 <특허(신기술)번호>	A	B	C	D	E	F	평균
1	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)	42	38	44	42	34	48	41.33	50	-	91.33	1
2	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)	38	44	42	40	36	50	41.66	48	-	89.66	2
3	OOOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)	44	46	40	32	38	42	40.33	46	-	86.33	4
4	OOOO	OOOOOOO (건설신기술 OOO호)	46	48	38	38	40	48	43.00	44	2	89	3
5	OOOO	OOOOOOO (특허 제10********호)	34	42	40	40	42	46	40.67	42	-	82.67	5

“산출 결과 최종(평균)점수에 소수점 이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 셋째자리에서 반올림”