［별지 제1호서식］

특별위로금 포기서

본인은 故         님의         로서 아래 특별위로금에 대한 일체의 수령을 포기하고 아래 신청자에게 전액 지급되는 것에 동의하며, 향후 본 건과 관련하여 어떠한 이의제기도 하지 않을 것이며 이를 확인하기 위하여 아래와 같이 날인하고 인감을 첨부합니다.

□ 특별위로금 : 금                   원(한글로 기재)

상기 특별위로금의 신청자(전액 수령자)는 다음과 같습니다.

- 성             명 :

- 주민등록번호:

- 주             소 :

- 의사(상)자와의 관계 :

년      월      일

수령 포기자 성 명	의사(상)자와의 관계	주민등록번호	주소	인감날인