서식1

사회복지법인 외부추천이사 후보자 신청서

사 진 6개월 이내 촬영한 반명함판 3.5㎝×4.5㎝ (이미지 파일 첨부 가능)		성 명								주 민 등 록 번 호
										-
		생년월일				년 월 일 (만 세) ※ 실연령 기재
		주 소
		연 락 처				자택/사무실
						휴대전화
종 교							전자우편 (E-mail)				@
현 직	직장명						직 위
	※ 법인(사단·재단법인, 사회복지법인)의 임원인 경우 기재/ (예시) ○○재단 이사
학력사항	기 간			학교명				전공학과					학위명
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자 격 증	취득일자			내 용									발행처
주요 경력 및 활동사항	※ 비영리민간단체, 사회복지공동모금지회에서 추천받은 사람은 관련 경력 필수 기재
신청희망 분야	① 지역사회복지(사회복지일반) ② 노인(어르신)복지 ③ 장애인복지 ④ 여성가족복지(영유아, 아동·청소년, 한부모, 다문화, 특수폭력피해자 등) ⑤ 정신보건
	제1희망								제2희망
자기소개
신청동기
본인은 서울특별시 소재 사회복지법인 외부추천이사 후보자를 신청함에 있어 상기 기재내용에 허위가 없으며, 「사회복지사업법」제19조의 규정에 의한 “임원의 결격사유”가 없다는 것을 서약하고, 임원의 결격사유 조회 및 범죄경력 조회에 동의하며 동 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 사회보장위원회 위원장 귀하

신청서 작성 요령

1. 신청서를 허위로 작성하였거나 사회복지법인 임원의 결격 사유 (「사회복지사업법」제19조)에 해당되는 것으로 확인될 경우 후보자 자격박탈은 물론 사안에 따라 불이익 처분을 받을 수 있습니다.

2. 신청서는 아래의 작성요령에 따라 작성해 주시기 바랍니다.

가. 주    소 : 주민등록상 주소로 정확히 기재

나. 연 락 처 : 자택/사무실은 연락 가능한 연락처로 기재,

(예시)사무실 02-2133-7327

다. 종    교 : 천주교, 불교, 개신교, 원불교, 무교 중 택일하여 작성

- 기재하지 않은 경우 ‘무교’로 간주

라. 전자우편(E-mail) : 공지사항 등 각종 정보 및 자료 발송을 위한 것으로 반드시 정확히 기재

마. 현    직 : 직장명과 직위 기재, 법인의 임원을 겸직하고 있는 경우 법인명과 임원 종류를 추가로 기재

바. 학력사항 : 최종학력을 기재하되, 대졸이상의 경우는 대학교, 대학원 기재

사. 자 격 증 : 주요 경력 및 활동사항과 관련된 자격증 중심으로 기재

아. 주요 경력 및 활동사항

- 최근 10년 이내의 경력과 활동사항 기재하되

- 년월~년월/근무지/직위 형태 또는 년월~년월/활동지/직위기재

(예시) 2010.1. ~ 2021.3. 현재 ○○대학교 ○○학과 부교수

2010.1. ~ 2018.12. ○○법인 이사

자. 신청희망분야 : 사회복지법인의 주요 목적사업에 따른 분야로 제1희망과 제2희망분야의 법인에 추천 예정임으로 신청자의 전문분야 중심으로 작성

차. 자기소개, 신청동기 : 간략하게 자신에 대한 소개와 신청 동기 작성

※ 학력, 자격증, 주요경력 및 활동사항에 해당하는 증빙서류는 후보자로 선정된 경우, 사회보장위원회에서 제출 요청 가능

서식2

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서
본인은 서울특별시 소재 사회복지법인의 외부추천이사 후보자를 신청함에 있어 서울특별시 사회보장위원회에서 본인에 대한 심의 등을 실시할 필요가 있다는 제반사항을 충분히 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등 관련 법령 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보 자료를 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제23조 단서, 제24조에 따라 서울특별시 사회보장위원회(서울특별시장 위임 포함)가 수집 및 이용·제공하는 데 동의합니다. 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심의·관리 등에 필요한 다양한 자료 수집 및 이용·제공의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 년 월 일
○ 위 동의인(신청인)
성 명		(서명)		주민등록번호
주 소
서울특별시 사회보장위원회 위원장 귀하
수집 및 이용·제공되는 정보자료의 범위
▫ 개인정보의 수집․이용목적 : 외부추천이사 후보자 선정 심의, 관리(임원결격사유 및 범죄경력 조회, 자치구 지역사회보장협의체로의 인력풀 공유 관련 사항 포함) ▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 후보자 신청자의 개인 인적 제반사항 - 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 종교, 학력사항, 주요 경력 및 활동사항, 자격증 등 후보자 선정(자치구 지역사회보장협의체로의 인력풀 공유 관련 사항 포함) 심의, 관리 등에 필요한 제반 사항 ▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 ※ 접수된 서류는 반환하지 않음 ▫ 신청자는 「개인정보 보호법」 제15조제2항제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용· 제공에 관하여 사실 및 동의 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 신청서 접수의 제한 등 불이익이 있을 수 있음