붙임 2. 2017년 유관기관 교육 신청서

	2017년 유관기관 교육 신청서 “정신건강복지법의 이해와 적용”

[개인정보 수집 동의 안내]

본 기관에서는 2017년 유관기관 교육“정신건강복지법의 이해와 적용” 제공에 관련된 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 제공 목적 : 2017년 유관기관 교육“정신건강복지법의 이해와 적용”

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 성명, 소속, 개별 연락처 등

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 관련 사업 종료 시까지 사용

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 2017년 유관기관 교육 “정신건강

복지법의 이해와 적용” 참여가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

이름	기관	개인 휴대폰	비고
비고	※ 접 수 : 2017년 6월 27일(화) 18시까지 이메일 접수 ※ 제 출 처 : 이메일 scmhc@hanmail.net ※ 문 의 : 서대문구정신건강증진센터 송유미 02-337-2165

2017년     월     일

서대문구정신건강증진센터 귀하