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접수번호		접수일		처리기간: 10일

년 (   )월분 지역자산을 활용한 일자리창출사업 지원금 신청서

□ (예비)사회적기업        □ 협동조합        □ 기타

1. 신청기업 개요

기업(조합) 명		대 표 자
소 재 지		사업자등록번호
지원기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
연락처(휴대폰)	Tel. (Fax. )	담 당 자	성명: (e-mail: )
사업내용

2. 중복지원 여부

부처(자치단체)명		지원받는 내용
지원기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
지원금액
지원내용

* 중앙행정기관 및 지방자치단체로부터 동일하거나 유사한 재정지원(예: 고용창출지원금, 고용촉진지원금, 사회보험료 지원 등)을 받고 있을 경우 기재(허위 기재로 중복지원된 경우 부정수급 처리)

3. 지원금 신청내역

지원금 산출내역
전월 지원금 수령액(A)		전월 지원금 집행액(B)	전월 지원금 잔액(C=A-B)	당월 지원금 산정액(D)	당월 지원금 신청액(E=D-C)
지 원 금 신청액(E)			원
구비서류:	① 참여근로자별 지원금 신청내역서 및 관련서류(참여근로자 명부, 임금대장, 근무상황부, 급여이체내역 사본 등) ② 전월의 4대 사회보험료 납부영수증 사본 ③ 참여근로자별 4대보험 가입/상실 신고서 사본(해당 월에만 제출) ④ 사업참여기업 명의의 통장 사본 ⑤ 자체 고용근로자 임금지급내역

위와 같이 지역자산을 활용한 사회적경제 일자리창출사업 지원금을 신청합니다.

년     월     일

신청인:                (서명 또는 인)

기초자치단체장  귀하

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참여근로자별 지원금 신청내역

□ 신청기업명:

□ 지원금 신청대상기간:     년    월     일  ~    년    월     일

[단위: 일, 시간, 원]

참여자 성 명	생년월일	입사일 (퇴사일)		근로 일수	유급 휴일		공제일수* (a)		임금 지급액
지원금 합계(C)
<당월 지원금액 산정>
당월 지원금 산정액			지원금 합계(C)					원

* 공제일수: 결근, 유급휴일로 명시되지 않은 휴일
(결근일 경우 결근일 이외에 결근일이 포함된 해당 주의 주휴수당도 함께 공제)

***  중도 입퇴사자의 경우 해당 월의 역일상 일수로 계산(주휴무관)