[별지 제2호 서식]

고장ㆍ파손 및 손괴원인자 신고포상금 지급 조서

연번	신고 일자	신 고 인				조치결과		포상금 지급
		성명	주소	생년 월일	연락처	조치 일자	내 용	지급 일자	사 유 (건수 또는 원상 복구비)	금 액	지급방법
예제	1.21 외 152건	김X형	성동구 독서당로 325-1 재영꽃화원 1층	91024	010 XXXX 0671	1.21 외 152건	부점등 외 152건	-	-	-	-

작성자 :  소속    직급    성명     (서명 또는 인)

확인자 :  소속    직급    성명     (서명 또는 인)