[붙임1]-<별지 제1호 서식>

행 정 기 관 명

수 신 자                     (                       )

□  공인등록 신청

제목    □  공인폐기신고

□  전자이미지공인등록(재등록)신청

공 인 명
종 류		□청인 □직인 □특수공인
등 록(재등록, 폐기) 사 유
폐기대상 공인처리	폐 기 예 정 일 (분 실 일)	년 월 일
	폐 기 방 법	□ 이관 □ 기타( )
	폐 기 자 ( 분 실 자 )	소속 : 직급 : 성명 :
비 고

발신명의   (인)