[별지 제2호서식]												(앞쪽)
특별위로금 지급신청서															처리기간
															30 일
신청인		성 명						주민등록번호
		주 소	(연락처 )							의사상자와의 관계
의사상자 관련내용		성 명	주민등록번호			직 업			주 소
		발생일시				발생장소
		사고요지
		상해정도
구조대상자와의 관계
사고처리 경찰관서				(담당경찰관: ) (연락처: )
위 사고와 관련하여 다른 조례에 따라 이미 지급받았거나 지급신청한 사실 기재				내 용 (적용된 다른 조례)	금 액					지급일자			지급자
「서울특별시 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제2항과 같은 조례 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 특별위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 □) 구청장 귀하
구비서류	신청인 제출서류							담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우, 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)								수수료없음
	신청인이 의사자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 (담당 공무원 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다)							1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정여부 등
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 □)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인			경유기관					처리기관
			자 치 구 (주소지 또는 구조행위 관할)					서울특별시
	지급신청서	신 청		접수 및 사실관계확인					접수
			통 지
			통			보
									검토 및 자료확인
									결정 및 지급