【 붙임 2 】

보조금 신규지원 신청서
신청 시설	시 설 명			시 설 장
	주소			전화번호
				FAX
				E-mail
법인구분		사회복지법인( ) 재단법인( ) 사단법인( )
운영유형		(근로사업장, 보호작업장)
위와 같이 서울시 장애인 직업재활시설 보조금 지원시설 대상을 신청하며 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2015년 월 일 신청시설 시설장 (인) 운영법인 대표자 (인) 서울특별시 귀하
첨 부 1. 운영법인 정관 및 법인등록증 사본 1부. 2. ’15년 예산서 및 관리카드(’15년 6월말 기준) 각 1부. 3. ’15년 운영위원회 구성 및 분기별 회의결과 보고서 각 1부. 4. ’15년 연간·분기별 시설 사업계획서 및 실적 보고서 각 1부. 5. 장애인 직업재활시설 사진자료 1부.
※ 유의사항 : 신청서는 첨부 및 증빙자료 포함 총 50페이지 이내로 작성, 전체를 한 개의 파일의 편집하여 제출

※ 서류 평가 관련 증빙 자료 예시

· 시설운영규정 마련 여부 근거자료

- 시설규정 제.개정 관련 운영위원회 또는 의사회 의결 회의 자료

· 운영위원회 구성 및 운영의 적절성

- 자체운영위원회 운영규정(내규), 운영위원회 명단, 결과공지 안내문 기안 등

· 법인전입금 지원 근거자료

- 2014년 이전 설치 시설

‣ 2014년 구청 보고한 세입·세출결산서, 2015년 사업계획서, 2015년 입금자료

- 2015년 이후 설치 시설

‣ 2015년 예산서 및 사업계획서, 법인사업활동내역서, 2015년 법인전입금 입금 증빙

· 후원금품 관리 증빙 자료

- 2014년 이전 설치 시설

‣ 후원금(물품) 영수증철 사본, 후원금 통장 사본, 후원금(물품) 관리대장(일지)

해당자치구에 송부한 수입 및 사용 결과 보고 관련 공문 사본

- 2015년 이후 설치 시설

‣ 후원금(물품) 영수증철 사본, 후원금 통장 사본, 후원금(물품) 관리대장(일지)

· 시설운영의 안전성(건물확보 유형) 증빙자료

- 시설물 건축물 대장, 임대차계약서, 무상사용계약서 등

· 정기적 안전점검 실시 증빙자료

- 안전점검 일지(소방안전, 가스안전, 전기안전), 외부안전점검결과기록물 사본 1부.

· 시설안전에 대한 대비정도 증빙자료

- 시설 화재보험 및 이용인, 종사자 상해보험 가입증 사본 1부.

· 응급상황에 대한 안전체게 구축. 운영 증빙자료

- 시설안전매뉴얼 및 비상연락망 사본 1부.

· 직원채용의 공정성 증빙자료 : 채용공고 서류, 인사위원회 회의록 등

· 시설장의 전문성 증빙자료 : 자격증 및 경력증명서 사본 1부.

· 직원의 자격증 소지 정도 증빙자료 : 자격증 사본 및 경력증명서 사본 1부.

· 시설 매출에 대한 입증서류 : 세금계산서, 부가세 신고서 사본 등

· 임금 및 훈련수당 입증자료 : 임금대장 및 입금 자료

· 직원 교육관리 증빙자료 : 2015년 사업계획서 사본 1부.

· 정보제공 및 비밀보장 증빙자료

- 시설운영규정 및 지침서, 개인정보활용동의서 사본 1부.

· 소식지 발간 및 홈페이지 운영 등 홍보사업 증빙자료 : 소식지, 블로그 캡쳐

【 붙임 3 】

장애인직업재활시설 관리카드

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(시설명 :         )

1. 기본 현황

2015년 6월 30일 현재

1). 시설현황

시설명					시설종류								소재지									전화번호
																						FAX
																						E-mail
																						홈페이지
시설장				생년월일									주 소															최종학력 (학과)		(사회복지)
시 설 운 영 법 인	법 인 명							대표자		법 인 소 재 지									법 인 허가일				법인등록번호							전화번호
																			84.02.01
시설 규모	부지면적		건 축 연면적			준공일			건립 재원			계		국 비			시 비			자 부 담				시 설 소유형태 (위탁기간)			시설설치 신 고 일 (신고기관)			. . . (○○구청)
	㎡		㎡									백만원								29 백만원				법인
시 설 내 용 (건물)	구 분	합 계					사무실				작업실				주방
	합 계	㎡					㎡				㎡
	비 고

2) 근로자 장애종별․등급별 현황

계							지체							시 각							언어․청각
계	1	2	3	4	5	6	계	1	2	3	4	5	6	계	1	2	3	4	5	6	계	1	2	3	4	5	6
뇌병변							발 달				정신지체				중증 중복장애				정 원 / 현 원 명 / 명
계	1	2	3	4	5	6	계	1	2	3	계	1	2	3
※ 중증 중복장애는 2가지 이상의 장애를 가진 1급인 경우만 기재

3) 직원현황

① 일반현황

현원	인건비 부담자별				성 별
	계	시비	기금	자부담	남	여

※ 인건비 부담란의 자부담란은 시설운영법인에서 전액 부담한 인원임

② 직종별 현황

정원/현원	합계	시설장	사무 국장	사무원	시설관리기사	사회재활교사	영양사	간호사	근로시설교사	직업훈련교사	조리원	위생원	기 타	사회복지사
														계	1급	2급	3급
/

2. 직업재활 운영현황

1). 생산현황

(단위:천원)

연도별	생산품명	생 산 량	판 매 량	판 매 액	이 익 금
2015. 6
2014
2013

※ 생산품을 모두 기재하고 생산량이나 판매액은 합계금액을 기재, 과년도 실적은 누계액으로 정확히 천원 단위로 반올림하여 작성

2)임금지급현황

(단위:천원)

연도별	합계	임금총액	1인당평균 임 금	월평균임금 분포(명)
				10만원이하	10만원～ 30만원	30만원～ 50만원	50만원～ 최저임금	최저임금 이상
2015. 6
2014
2013

※ 임금총액에는 고용노동부 사회적일자리창출사업 인건비가 포함됨-해당 시설만

3) 운영비 및 기능보강비 지원 내역

(단위:천원)

구분 년도	운 영 비				기 능 보 강 사 업 비 내 역
	계	국 비	시 비	자부담	계	국 비	시 비	자부담	사업명	사 업 내 용
계				-
2015.6				-
2014				-
2013				-

4) 일자리 창출사업 및 기금지원 사업 내역

구분 년도	일자리창출 사업	기금지원 사업	비 고
2015.6
2014
2013

3. 직원 현황

연번	성 명	호봉	직 책	생년월일	입사일	자격사항
1
2
3
4

구분	자원봉사 총인원			연 령 별 구 분				직 업 별 구 분					봉 사 활 동 별 구 분
	계	남	여	20대 이하	30대	40대	50대 이상	학생	일반인	직장인	종교단체	기타	노력 봉사	교육 봉사	업무지원	의료기술	프로그램지원	기타
합계
2015
2014
2013

4. 각종 보험가입현황

(단위 :원)

보험구분 (보험가입내역)	보험계약자	피보험자	보험금액	보험료	계약기간	가 입 보험회사
예시)
일반화재보험
영 업 배 상
화재배상책임보험

5. 자동차 보유현황

자동차번호	차종	차 명	승차정원	최초등록일	소유자	구입액 (천원)	용 도	비고

6. 시설장 이․취임 내역

근 무 기 간	성 명	생년월일	사회복지관련자격증보유 현황	변 경 사 유

7. 시설연혁 및 주요 사업내역 등

연․월․일	주 요 변 경 내 역	비 고

8. 공모사업 실적(2013-2015)

(금액:천원)

연번	공모기관	공모사업명(제안사업명)	지원금액
계