붙임1		생활지원비 신청서

생활지원비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신 청 인	성명	생년월일
주소	전화번호
입원ㆍ격리대상자	성명	생년월일
주소	전화번호
세부사항	입원ㆍ격리 시작일	입원ㆍ격리 종료일
총 입원ㆍ격리기간 ( )일
대상 감염병명
입원ㆍ격리 종류 [ ] 의료기관 입원ㆍ격리 [ ] 자가 격리
의료기관 입원ㆍ격리인 경우	의료기관명	전화번호
의료기관 주소
유급휴가 비용 지원 여부 [ ] 직장인 ([ ] 유급휴가[ ] 연월차등사용 [ ] 무급휴가), [ ] 직장인 외
가구원 수 [ ] 1인가구 [ ] 2인가구 [ ] 3인가구 [ ] 4인가구 [ ] 5인가구 이상
입금계좌 (본인명의)	예금주		금융회사명
계좌번호
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 그 밖에 보건복지부장관이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
유급휴가 미사용 확인서	확인 (∨체크)
본인은 생활지원비 신청과 관련하여 본인 및 가구원 중 1명이라도「감염병의 예방 및 관리에 관한 법룰」 제41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다.	[ ]
행정정보 공동이용 동의서	확인 (∨체크)
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.	[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인(가구원 포함)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다. * 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기	[ ]
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
시장 ․ 군수 ․ 구청장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙임2		(생활지원비 신청) 위임장

위   임   장

위  임  자

성명

생년월일

주소

전화번호

위  임  명

생활지원비 신청의 건

수  임  자

성명

생년월일

주소

전화번호

위임자와의 관계

상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 수임자에게 위임합니다.

년     월      일

위임자 :	(인)
수임자 :	(인)

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

붙임3		수급자격 인정 신청서

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호서식] <개정 2019. 12. 31.>
수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서
※ 앞쪽, 뒤쪽 모두 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일(5일)
신청인 (이직자)	①성명	②주민등록번호
③주소	(전화번호: ) 전자우편(이메일): (휴대전화번호: )
최종 이직 사업장	④사업장명
⑤소재지
⑥자격취득일 (입사일)	년 월 일	⑦이직일 (마지막 일한 날)	년 월 일
⑧구체적 이직 사유
⑨현재 취직 중이거나 사업(자영업)을 하고 있습니까? * 취직: 상용직ㆍ임시직ㆍ일용직ㆍ단시간근로자 등 * 사업(자영업): 사업자등록증 소지자ㆍ비영리단체 대표자ㆍ부동산임대업자ㆍ보험설계사ㆍ채권추심원ㆍ다단계판매자 등	[ ] 취직 (취직내용: ) [ ] 사업 (사업내용: ) [ ] 아니오
⑩앞으로 새로운 직장에 취직 또는 사업(자영업)이 가능한 상황입니까? * 임신ㆍ출산ㆍ육아ㆍ질병ㆍ부상ㆍ가족 간병 등으로 본인이 당분간 취업을 할 수 없는 상태인지 여부 기재함	[ ] 예 [ ] 아니오 (취업이 곤란한 사유 : )
⑪산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
⑫장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. 장애인입니까?	[ ] 예 (장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) [ ] 아니오
⑬현재 워크넷(www.work.go.kr)을 통해 구직신청을 하셨습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
⑭(해고당한 경우) 원직으로 복직을 위해 노동위원회에 부당해고 구제신청을 하셨습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
⑮(일용근로자로 이직한 경우) 수급자격 신청일(오늘) 이전 1개월 동안( . . . ~ . . .)의 주휴수당을 받은 날을 포함한 근로일수가 10일 미만입니까?	[ ] 예 (10일 미만) [ ] 아니오 (10일 이상)
⑯(일용근로자 중 건설일용근로자로 이직한 경우) 수급자격 신청일(오늘) 이전 14일간 연속하여 근로내역이 없습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
⑰ 「국민기초생활 보장법」에 따라 자활근로 참여자 중 생계급여 수급자였던 기간은 실업급여가 적용되지 않습니다. ‘생계급여 수급자’로 참여하셨나요? * 의료ㆍ주거ㆍ교육 급여, 급여특례, 차상위계층은 실업급여가 적용됨	[ ] 예 [ ] 아니오
※ 수급자격 인정 신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다.
고용보험법 시행령」 제61조 및 같은 법 시행규칙 제82조에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격 불인정 사유
결 재	담당		팀장		과장		청장 (지청장)		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견을 듣기 위하여 전화조사를 실시할 수 있습니다.
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 (구직급여 수급 개시일 기준 만 60세 이상인 사람 제외)
①구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부									[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
②국민연금 가입기간 추가 산입 신청에 따른 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 고지서 수령 방법									[ ] 우편 [ ] 전자우편(이메일: )
③국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부 * 구직급여 수급 계좌에서 자동 출금됩니다.									[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
「고용보험법 시행규칙」제107조의2에 따라 위와 같이 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산·소득 확인 동의서 (고소득자 또는 고액재산가 지원 제외)
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
1. 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서 실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적 일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원합니다. 3. 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
처리절차
<수급자격 인정 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		검토·결정			→		전산입력	→		불인정 통지서 수령 (불인정 시)
															수급자격증 수령 (인정 시)
	신청인			고용센터		고용센터					고용센터				신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→		접수	→		전산입력			→		산입여부 결정·통지	→		통지서 수령
	신청인			고용센터				고용센터				국민연금공단			신청인

붙임4		유급휴가 지원 신청서

유급휴가 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

사업주

(신청인)

명칭

사업자등록번호

대표자 성명

대표자 생년월일

주소

전화번호

입원ㆍ격리대상자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원ㆍ격리

세부사항

입원ㆍ격리 시작일

입원ㆍ격리 종료일

총 입원ㆍ격리기간 (   )일

대상 감염병명

입원ㆍ격리 종류

[   ] 의료기관 입원ㆍ격리      [   ] 자가 격리

의료기관 입원ㆍ격리인 경우

의료기관명

전화번호

의료기관 주소

유급휴가 비용 지원 금액

유급휴가 비용 지원 금액 산출 근거

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2제3항, 같은 법 시행령 제23조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

신청인

제출서류

근로자가 입원 또는 격리된 사실과 기간을 확인할 수 있는 서류

재직증명서 등 근로자가 계속 재직하고 있는 사실을 증명하는 서류

보수명세서 등 근로자에게 유급휴가를 준 사실을 증명하는 서류

그 밖에 보건복지부장관이 유급휴가 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류

수수료

없음

담당공무원

확인사항

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.           * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

사업자등록번호:

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	심 의	□	보상금 산정	□	결 정	□	지 급

신청인

보건복지부              보건복지부              보건복지부              보건복지부

보건복지부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙임5		유급휴가부여 및 사용 확인서

유급휴가 부여 및 사용 확인서

「감염병예방법」제41조의2(사업주의 협조의무)에 따라 근로자에게 별도의 유급휴가*를 부여한 사업주는 국가로부터 유급휴가 비용을 지원받을 수 있으므로 관련사항을 확인합니다.

*「근로기준법」제60조(연차유급휴가)에 따른 유급휴가(연월차)는 제외

사업장명		사업주명
근 로 자		근로자 생년월일
유급휴가 기간(일수)	~ ( 일)	유급휴가 사유	코로나바이러스감염증-19로 인한 입원 또는 격리

1. 사업주는 위와 같이 코로나바이러스감염증-19로 입원 또는 격리 등을 사유로 근로자에게 유급휴가를 부여하였고,

2. 근로자는 유급휴가를 사용하였으며, 근로자 본인 또는 가구원 중 1명도 동일한 사유로 생활지원비*를 지원받지 않았고 향후에도 지원받을 수 없음을 확인하였습니다.

*「감염병예방법」제70조의4(감염병환자등에 대한 생활지원)

3. 만일 위의 내용이 사실과 다르거나, 유급휴가 비용 지원 대상 요건에 해당 되지 않음이 추후 확인된 경우에는 이미 지원한 금액에 대하여 환수할 수 있습니다.

2020.   .

사업주	: (서명)
근로자	: (서명)

붙임6		고용유지조치(휴업 등) 계획서

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제36호서식] <개정 2013.12.30>
년 제 차( 월분) 고용유지조치	□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등	□ 계획 □ 계획변경	신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
사업장	사업장관리번호	명 칭
피보험자수 명	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소 재 지 (전화번호: 휴대전화: 담당자: )
기준기간 총근로시간	구 분	3개월 평균 (㉠+㉡+㉢)/3	계획서를 신고한 달 직전 1월~3월	직전 4월 ㉠	직전 5월 ㉡	직전 6월 ㉢
총근로시간 (소정+초과)	①	* 작성생략
소정 근로시간
초과 근로시간
* 고용유지조치 대상 근로자별 「기준기간 총근로시간」 내역	별 지 기 재
고용유지 조치 내용	② 총 고용유지조치기간(소정근로일수)	. . ～ . . ( 일)	③ ( 월) 전체 피보험자수	명
④ ( 월) 고용유지조치 대상 피보험자 수	시간	⑤ 고용유지조치기간 중 총근로시간	시간
⑥ ( 월) 단축된 근로시간	시간	⑦근로시간 단축률	%
⑧ 고용유지조치기간 중 임금보전 지급기준
* 고용조정이 불가피한 사유 및 고용유지조치 사유	별 지 기 재
「고용보험법 시행령」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 취업규칙(또는 단체협약) 등 사업장의 근로시간 기준을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 매출액 장부, 생산 ㆍ 재고대장, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세 과세표준 증명 등 「고용보험법 시행규칙」 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 확인할 수 있는 서류 1부 3. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 노사가 협의하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 대상자 명단
연번	성 명		고용유지조치 예정(변경)일자																							계
	생년월일
1			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15			(일) (시간)
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
2			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
3			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15
			시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30		31
			시간
계	명
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치계획을 신고한 날이 속한 달의 6개월 전부터 4개월 전까지의 기간 중 각각의 월의 ③란에 기재된 전체 피보험자수의 소정근로시간(「근로기준법」 제2조제1항제7호에 따라 정한 근로시간)과 초과근로시간의 합계를 3으로 나누어 산정한 근로시간을 적습니다. 2. ②란은 계획하고 있는 총 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 기간 및 소정근로일수을 적습니다(예: ‘14. 3. 1. ~ ’14. 6. 30, 소정근로일수 85일) 3. ③란은 ( 월)의 전체 피보험자 수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 피보험자는 제외합니다. 4. ④란은 ( 월)의 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 대상 피보험자를 적습니다. 5. ⑤란은 "③의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 근로시간"의 산정내용을 적습니다.(1개월간 조업이 없는 경우 "0") 6. ⑥란은 ① - ⑤ 근로시간 산정내용을 적습니다. 7. ⑦란은 ⑥/①×100의 산정내용을 적습니다. 8. ⑧란은 ⑥의 단축된 근로시간에 대하여 사업주가 근로자에게 지급할 휴업수당 등 금품의 지급기준을 적습니다.
처리절차
신고인										처리기관
										지방고용노동관서
		신 고											▶		접 수
															(고용센터)
															▼
															확인ㆍ검토
															(고용센터)
						형식적요건				미비 시					▼
		보완통보				◀									결 재
															(청장ㆍ지청장)
															▼
															전산입력
										(고용센터)

붙임7		고용유지조치(휴업 등) 지원금 신청서

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제32호서식] <개정 2013.12.30.>
년 제 차( 월분) 고용유지조치					□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등				지원금 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
	명 칭						대규모기업			1. 해당 2. 비해당
	소재지			(전화번호: 휴대전화: 담당자: )
④
고용유지조치 현황	① ( 월) 말일 현재 피보험자수			명			② ( 월) 고용유지조치 대상자 수				명
	③ 기준기간 총근로시간			시간			④ ( 월) 고용유지조치기간 중 총근로시간				시간
	⑤ ( 월) 단축된 근로시간			시간			⑥ 근로시간 단축률				%
신청내용	⑦ 고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품 총액			원			⑧ 지원율				2/3, 1/2
	⑨ 지원금 신청액 [고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품 총액×지원율]						(원)
	계좌번호						은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류		1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 출퇴근카드, 출퇴근기록부 등 출퇴근 현황을 확인할 수 있는 서류 1부										수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 및 지원금 신청 명세
연번	성 명	고용유지조치로 단축된 근로시간	고용유지조치기간 중 임금 보전을 위하여 지급한 금품	지원금신청액	비고
생년월일
<예시>	홍길동	100시간	400,000원	266,666원
80. 02. 16
2
3
4
계
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 사람은 제외합니다. 2. ②란은 ①란의 전체 피보험자 중 고용유조치를 한 피보험자수(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업 등 고용유지조치로 총근로시간이 감소된 피보험자 수)를 적습니다. 3. ③란은 최초 고용유지조치계획 신고서를 제출한 날이 속한 달의 6개월 전부터 4개월 전까지의 기간(기준기간) 동안 ①란의 전체 피보험자수의 총 근로시간(①란의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 실근로시간)을 적습니다. 4. ④란은 ( 월) 동안 "①란의 전체 피보험자수 × 조업일수 × 1일 실근로시간"의 산정내용을 적습니다.(1개월간 조업이 없는 경우 "0") 5. ⑤란은 ③란 - ④란의 산정내용을 적습니다. 6. ⑥란은 ⑤란/③란×100의 산정내용을 적습니다. 7. ⑦란은 ⑤란의 단축된 근로시간에 대하여 사업주가 근로자에게 지급한 휴업수당 등 금품 총액을 적습니다. 8. ⑧란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원 대상기업은 2/3, 그 외의 기업은 1/2에 표시합니다. 9. ⑨란은 ⑦란 × ⑧란의 산정금액을 적습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
			(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
	(고용센터)
▼
결 재
	(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임8		고용유지조치(휴직) 계획서

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제38호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차( 월분) 고용유지조치(휴직)	□ 계 획 □ 계획변경	신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 1일
사업장	사업장관리번호	명 칭
피보험자수	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
고용유지조치 (휴직) 내용	고용유지조치(휴직) 기간의 휴직수당지급기준
고용유지조치(휴직) 기간
고용유지조치(휴직) 대상자수	명
기타	고용유지조치(휴직) 사유	(별지 기재 가능)
「고용보험법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 매출액장부, 생산ㆍ재고대장, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세과세표준증명 등 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 증명하는 서류 사본 1부 2. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 노사가 협의하였음을 증명하는 서류 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 고용유지조치계획은 1개월 단위로 신고하여야 합니다.
고용유지조치(휴직) 대상자 명단 ※ 별지에 작성할 수 있으며, 고용유지조치 대상자는 피보험자만 해당합니다.
연번	성명		주민등록번호			휴직예정(변경)기간				비고
계	명
처리절차
신고인						처리기관
						지방고용노동관서
		신 고					▶	접 수
								(고용센터)
								▼
								확인ㆍ검토
								(고용센터)
								▼
		보완통보		◀				결 재
								(청장ㆍ지청장)
								▼
								전산입력
						(고용센터)

붙임9		고용유지조치(휴직) 지원금 신청서

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2013.12.30>
년 제 차( 월분) 고용유지 지원금(휴직) 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
명칭	대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
신청 내용	① ( 월)말일 현재 피보험자수	명
② ( 월) 휴직근로자수	명	③ 휴직자에게 지급한 수당총액	원
④지 원 율	2/3, 1/2	⑤ 지원금신청액	원
계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 휴직자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자의 휴직수당 지급대장 사본 1부 3. 휴직을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
휴직한 피보험자의 수당지급명세
연번	성명	주민등록번호	지원금 신청 대상 월의 휴직기간	휴직수당 지급액 ※ 무급휴직일 경우 "무급"이라고 적습니다.
				원
				원
				원
				원
				원
계	원
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 고용유지조치를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 사람은 제외합니다. 2. ②란은 ①란의 전체 피보험자 중 고용유조치(휴직)를 한 피보험자수를 적습니다. 3. ③란은 ②란의 고용유지조치(휴직)한 피보험자에게 지급한 수당총액 적습니다. 4. ④란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원 대상기업은 2/3, 그 밖의 기업은 1/2에 표시합니다. 5. ⑤란은 ③ × ④의 산정금액을 적습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)

붙임10		고용안정장려금 참여신청서

■ 고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정 [별지 제3호 서식]
「고용안정장려금」 참여 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
1. 사업장 현황		□우선지원 대상기업 □중견기업 □대규모기업 □심사 우대 해당
사업장명						사업장관리번호
소재지 주소						대표자
담당자 (사업계획서 작성자)		성명				전화번호
		전자우편(이메일)				핸드폰번호
※ 우선지원 대상기업: 「고용보험법 시행령」제12조에서 정한 기업 - 산업별 기준: 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하) - 산업별 기준 외: 1. 「중소기업기본법」 제2조제1항 및 제3항의 기준에 해당하는 기업, 2. 우선지원 대상기업에 해당하지 아니하게 된 경우 그 사유가 발생한 연도의 다음 연도부터 5년간 우선지원 대상기업으로 봄 ※ 중견기업: 「중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법」 제2조에 따른 중견기업으로 한국중견기업연합회(www.ahpek.or.kr)에서 발급한 “중견기업확인서”로 확인 ※ 심사우대사항: 아래 해당하는 기업은 3년간 심사점수 5점 가점 - 정부가 주관하는 각종 우수ㆍ인증기업 등에 선정된 기업 - 고용노동부장관 또는 지방청ㆍ지청장과 ‘사내하도급 근로자 근로조건 보호 가이드라인’ 또는 ‘기간제근로자 고용안정 가이드라인’ 준수협약을 체결한 기업 -‘일터혁신 컨설팅’ 참여기업 -‘차별없는일터지원단운영사업’ 진단 참여 기업 -근무혁신 우수기업, 일ㆍ생활 균형 캠페인 참여기업
2. 사업계획 개요
□정규직 전환			□ 기간제근로자 정규직 전환					명
			□ 파견근로자 정규직 전환					명
			□ 사내하도급근로자(기간제) 정규직 전환					명
			□ 특수형태업무종사자 정규직 전환					명
□일ㆍ가정 양립 환경개선			□유연근무제 간접노무비		□시차출퇴근제			명
					□선택근무제			명
					□재택근무제			명
					□원격근무제			명
			□일ㆍ생활 균형 인프라 구축비		□재택ㆍ원격근무 인프라			원
					□근무혁신 인프라			원
「고용창출장려금ㆍ고용안정장려금의 신청 및 지급에 관한 규정」 제5조제2항에 따라 위와 같이 고용안정장려금 지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1.사업계획서(서식 2) 2.사업자등록증 3.심사우대 입증서류(해당자에 한함) 4.중견기업확인서(해당자에 한함) 5.매출액 및 자산 현황 증빙 서류 6. 인프라구축 견적서(해당자에 한함)

붙임11		고용안정장려금 사업계획서

(1쪽)

「고용안정장려금」 사업계획서

※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

1. 사업장 현황

사업장명

(설립년도)

사업장관리번호

업종

주요 생산품/서비스

총자산

`17(`16)

원

매출액

`17(`16)

원

`18(`17)

원

`18(`17)

원

`19(`18)

원

`19(`18)

원

피보험자수

(직전년도 말 기준)

명

인사노무 부서여부

□있음     □없음

근로시간 관리방법

□전자카드 □지문인식  □타임레코드  □출퇴근기록대장 □없음

※ 시차출퇴근제, 선택근무제, 재택근무제, 원격근무제 활용의 경우 전자카드ㆍ지문인식ㆍ타임레코드 등의 전자ㆍ기계적 방식으로 출퇴근을 관리하는 시스템을 통해 추출된 근로자별 출퇴근 통계자료만 인정

2. 재직근로자 근무 현황

□ 고용현황: 총     명 근무 중, 주된 소정근로시간: 주당     시간

※ 귀사 소속 근로자 수(전체), 귀사 소속 근로자들에게 가장 많이 해당하는 주당 소정근로시간

① 고용형태별

근로자 현황

구분	정규직 (무기계약직 포함)	기간제	파견 등*	기타 (일용근로자 등)	계
남	명	명	명	명	명
여	명	명	명	명	명
계	명	명	명	명	명

* 파견 등: 우리 회사 소속 직원은 아니지만 용역 및 파견 등을 통해 우리 회사에서 근로하는 근로자

② 근무제도 현황

※ 귀사에서 운영 중인 근무제도에 대해 간략하게 제시

구 분	내 용	해당 직무
통상근무	주 0일, 0시간	사무직, 판매직
교대근무	0조 0교대	생산직
유연근무	재택, 시차출퇴근 등	연구직

③ 근속기간별
근로자 현황

구 분	계	3개월 미만	3개월~ 6개월 미만	6개월~ 1년 미만	1년~ 3년 미만	3년 이상
인원 수(명)

3. 지원유형별 고용안정계획                                                        (2쪽)

※ 상기의 공통 사항을 모두 작성 후, 지원유형별로 해당사항을 작성

Ⅰ. 정규직 전환 지원

⋆ 정규직 전환 지원의 경우 작성

□ 정규직 전환 계획(기간제ㆍ파견ㆍ사내하도급근로자의 정규직 전환의 경우 작성)

종전 근로 형태	직무 (또는 직종)	전환인원	정규직 전환 전				정규직 전환 시 계획
			근속 기간	월 임금	복리 후생	주당 소정 근로시간	전환 예정기간	월 임금	복리 후생	주당 소정 근로시간
전체		명
기간제	소계
	사무직	00	0개월	0000원		00시간	’15.3∼9월	0000원		00시간
	생산직
	상담직
	ㆍ
파견	소계
	컴퓨터관련 전문가
	사무지원 종사자
	주유원
	ㆍ
사내 하도급 근로자 (기간제)	소계
	사무직
	생산직
	상담직
	ㆍ
비고	‘월 임금수준’에 포함되는 항목(기본급, 상여금, 식비, 교통비 등)의 증감 세부내역 예) ①기본급 월 10만원 상승(000원 → 000원) ②교통비 월 10만원 상승(000원 → 000원) ③상여금 월 5만원 상승(3개월마다 기본급의 100% → 2개월마다 기본급의100%) ※ 정규직전환 후 ʻ월 임금수준ʼ에 포함되는 항목(기본급, 상여금, 식비, 교통비 등)의 세부내역 작성 예) ①기본급 월 100만원, ②교통비 월 10만원, ③상여금 월 50만원 (2개월마다 기본급의 100%) * 매월 지급되지 않는 임금항목은 연간 해당 금액을 1개월분으로 환산

□ 정규직 전환 계획(특수형태업무종사자의 직접고용의 경우 작성)

종전 근로 형태	직무 (또는 직종)	전환인원	정규직 전환 전				정규직 전환 시 계획
			종속 기간	월 보수수준	복리 후생	주당 노무 제공시간	전환 예정기간	월 임금	복리 후생	주당 소정 근로시간
특수형태업무 종사자	소계
	ㆍ
비고	- 정규직전환전 보수를 “간주임금” (`18년 173만원)”으로 신청 가능 - 정규직전환후의 월임금수준과 전환전의 월보수수준의 차액 기재 □ 간주임금 선택 : 전환후 임금 – 173만원 = 원 □ 간주임금 선택안함 : 전환후 임금 – (실제 월보수) 원 = 원

(3쪽)

작성방법

○ 근속기간, 월 임금수준, 1주 소정근로시간이 대상별로 각 다를 경우 최저 기준으로 기재하거나, 직종별 전환 대상자 전체에 대하여 개별로 작성하는 것도 가능

○ 월 임금수준은 근로계약서상 임금 등을 토대로 연간 임금총액을 산출, 월로 환산하여 기재(월 임금수준을 확인할 수 있는 자료를 제출하여야 함)

○ 승인 후 근로조건 개선 대상 근로자 수의 추가가 필요한 때에는 정규직 전환 이행 기간(6개월 이내, 6개월 연장가능) 내에 변경 신청할 수 있음

○ 복리후생에 직업능력개발기회 제공 여부도 기재

□ 동일 ㆍ 유사 직무 근로조건

담당업무	주당 소정근로시간	월 임금	복리후생	비고

※ 신청인원에 해당하는 직무와 동일ㆍ유사 직무를 수행하는 통상근로자의 근로조건 기재

Ⅱ. 일ㆍ가정 양립 환경개선 지원

⋆ 일ㆍ가정 양립 환경개선 지원의 경우 작성

□ 유연근무제 활용 계획(유연근무제 간접노무비 신청 시 작성)

유연근무제 종류	신청 인원	주당 소정근로 시간	주당 근로일수	근로 시간대	월 임금수준	직종 또는 직무	근로시간 관리방법
□시차출퇴근제	00명	00시간	0일	(통상근로시간) (예시) 09:00∼18:00	00원
				(시차출퇴근시간) (예시) 활용일: 월~금 근로시간: 8:30~17:30
□선택근무제	00명	00시간	0일	(통상근로시간) (예시) 09:00∼18:00	00원
				(선택근로시간) (예시) 정산단위기간: 1주 월~목 9:00~18:30 금 9:00~16:00
□재택근무제	00명	00시간	0일	(통상근로시간) (예시) 09:00∼18:00	00원
				(재택근로시간) (예시) 재택근무일: 월~수(3일) 근로시간: 9:00~18:00
□원격근무제	00명	00시간	0일	(통상근로시간) (예시) 09:00∼18:00	00원
				(원격근로시간) (예시) 원격근무일: 목~금(2일) 근로시간: 9:00~18:00
합계	00명

(4쪽)

작성방법

○ 근로시간대: 유연근무제 활용 근로자의 근로시간대를 기재하고, 근로시간대가 많은 경우 별지 작성 가능

○ 월 임금수준: 단체협약ㆍ취업규칙 또는 근로계약서에 명시되어 있는 임금 또는 수당으로, 소정근로시간을 초과하여 근로한 대가로 받는 금품(연장근로수당, 연차수당 등) 및 실비 변상적 금품(출장비, 일ㆍ숙직비 등) 제외하며, 연간 지급예정액을 월로 평균한 금액을 기재

※ 월 임금수준은 최소금액을 기재하여야 하고, 사업변경 승인 없이 월 임금수준 미만으로 임금 지급할 경우 사업승인을 취소할 수 있음

○ 직무 또는 직종: 유연근무를 하게 될 근로자의 담당업무 기재(예: 인사노무, 경리, 영업직, 생산직)

○ 신청인원: 유연근무를 활용할 예정인원을 기재하되, 지원인원 한도 범위 내에서 기재

○ 근로시간 관리방법: 유연근무 활용 근로자의 출퇴근시간 관리방법 기재(전자카드, 지문인식, 타임레코드 등)

□ 동일ㆍ유사 직무 근로조건(유연근무제 간접노무비 신청 시 작성)

담당업무	주당 소정근로시간	월 임금	복리후생	비고

※ 신청인원에 해당하는 직무와 동일ㆍ유사 직무를 수행하는 통상근로자의 근로조건 기재

□ 일ㆍ생활 균형 인프라 계획(일·생활 균형 인프라 구축비 신청 시 작성)

① 인프라 구축 내역

품 명	수 량	투자예상액 (견적금액)	설비도입 예정일
계
그룹웨어 등 정보시스템
보안시스템
취업규칙 변경, 제도 도입 컨설팅 비용
교육ㆍ훈련 비용
클라우드 사용료, 인터넷 통신료

③ 재원 마련 계획

구분	소요예산
사업주 자부담액(A)
지원금 신청액(B)
총 금액(A+B)

□ 지원 필요성(공통 작성)

※ 유연근무제 간접노무비 지원의 경우, 유연근무제 도입 사유, 도입 경과, 활용계획, 기대효과 등 기재

※ 인프라구축 지원의 경우, 인프라 도입 필요성, 인프라 활용을 통한 재택·원격근무 수행방법 또는 근무혁신 이행계획, 도입효과 등 기재