(시 및 자치구 공무원, 시 산하 투자․출연기관 직원 추천시)

별첨1

시장표창 결격요건 검토보고서

대상자 : 총   명(명단 첨부)

시장표창 결격요건 검토

구 분	결 격 요 건	검토결과
재직기간	근속기간 3년 미만인 자	(예시) 해당 없음
상훈	추천일 기준 2년 이내에 시장 및 장관급 이상의 표창을 받은 자	해당 없음
징계	금품 ․ 향응수수, 공금횡령 ․ 유용 등으로 징계처분을 받은 자 중 미사면자	해당 없음
	불문경고 및 징계처분을 받은 자로서 미말소자 ※ 말소기간 : 불문경고 1년, 견책 3년, 감봉 5년, 정직 7년, 강등 9년	해당 없음
훈계 등	훈계․경고․주의처분 후 6개월 미경과자	해당 없음
업무수행 기간	현부서 전입 6개월 미경과자(사업으뜸이와 조직개편 예외) ※ 단, 사업으뜸이의 경우, 해당업무 6개월 미만자는 예외 불인정, 조직개편 대상일 경우 별도 표기	해당 없음
퇴직	정년퇴직 잔여일 1년 미만자	해당 없음
기타	징계의결 요구 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 기관 내 감사부서 또는 외부 감사기관, 수사기관에 의해 감사, 수사 중인 자 기타 공․사생활에서 직장이나 사회로부터 지탄을 받고 있는 자	해당 없음

※  위의 결격요건에 해당함에도 추천 시에는 현저한 공적 및 이에 해당하는 증빙자료 등 별도 첨부

위의 검토내용이 틀림없음을 확인합니다.

2013년    월    일

확인자 (추천부서장)                                (인)

별첨2

시장표창 추천자 현황 및 비위사실 확인서

대상자 : 총   명(명단 첨부)

연번	소속	직급	대외 직명	성명	주민등록 번호	재직 기간	징계	상훈 (2년이내)	비위사실 (6개월이내)	기타	표창일자 (사업유공)
1	인사과	지방행정 사무관	지방행정 사무관	○○○	○○○○○○-○○○○○○	07-05 예)7년5월인 경우	(예시) 08.04.30 견책 금품수수 ※ 사면, 말소된 경우는 사면(말소)일자 별도 표기	(예시) 09.11.30 행정안전부 장관표창	(예시) 12.08.23 주의 (서울시 감사담당관)	해당 없음	‘13.2.28 (00유공)
2	○○구 총무과	지방행정 주사보	주무관	○○○	○○○○○○-○○○○○○		해당없음	해당없음	12.08.23 주의 (○○구 감사담당관)	해당 없음

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며, 위의 작성 내용이 틀림없음을 확인합니다.

2013.   .    .

작성자 : 추천부서 상훈담당    (직급)         (성명)          (서명․인)

확인자 : 추천부서장          (직급)         (성명)          (서명․인)

감사부서장          (직급)         (성명)           (서명․인)

인사부서장          (직급)         (성명)           (서명․인)

〈작성시 참고사항〉

징계 : 징계 및 불문경고 처분을 받은 연도․날짜, 징계종류 및 사면․말소 여부 표기

상훈 : 추천일 기준 2년 이내 시장 및 장관급 이상의 표창을 받은 연도․날짜 및 훈격 표기

비위사실 : 추천일 기준 최근 6개월 이내 훈계․경고․주의 처분 표기

④ 기타 : 징계의결 요구중인 자, 형사사건으로 기소 중인 자, 수사 중이거나 각종 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 자치구, 투자․출연기관의 경우, 감사부서장, 인사부서장 확인 반드시 필요 (본청 제외)

※ 투자출연기관 직원 및 외부공무원 추천시,  추천부서에서 대상자 소속기관으로부터 위의 사항을

철저히 확인하여 자체심의 후 추천

- 공무원 등

별첨3

공 적 조 서(개인 및 기관)

(1) 성명(기관명)			(한자, 원명)
(2) 생년월일										-		(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지 (국적)							기재생략
(5) 주 소							기재생략
(6) 직 업							(7) 소 속
(8) 직 위							(9) 등급(직급, 계급)												(10) 근무기간
(11) 공적요지 (200자내외)							(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격				서울특별시장							(14) 추천순위					기재생략
조 사 자
(15) 소 속											(15) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명					(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2011년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

- 시민단체

별첨4

공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

별첨5	서울시 홈페이지 등록 동의서

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
시 홈페이지 정보이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
이메일을 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (이메일주소 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
문자메시지를 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (핸드폰번호 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2013년 ____월 ____일

	성 명		(서명)

- [공무원 등]

별첨6

제     호

표 창 장(안)

○ ○ ○

홍 길 동

위 공무원은 (출연기관 등 : 위 직원은)는 평소 근무성적이 우수하고 맡은 바 직무를 성실히 수행하여 왔으며, 특히 2013 서울 차 없는날에 기여한 공이 크므로 이에 표창합니다.

2013년   월   일

서 울 특 별 시 장   박 원 순

-[시민표창]

별첨7

제     호

표 창 장(안)

○ ○ ○

홍 길 동

귀하[귀 단체(업체)]는 2013년 ‘서울 차 없는 날’ 에 헌신적으로 참여하여 시민화합과 시정발전에 기여한 공이 크므로 이에 표창합니다.

2013년   월   일

서 울 특 별 시 장   박 원 순