■ 지방공무원 인사기록ㆍ통계 및 인사사무 처리 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 1. 14.>
공무원 인사기록 변경신청서
구분		소속기관		직급ㆍ직위		성명		변경사항
「지방공무원 인사기록ㆍ통계 및 인사사무 처리 규칙」 제6조제4항에 따라 위와 같이 인사기록의 변경을 신청합니다.
년 월 일
			신청인		소속
					직명		성명		(서명 또는 인)
동작구청장			귀하
첨부서류	관계 증명서류										수수료 없 음
작 성 방 법
1. "구분"란에는 추가ㆍ변경 또는 정정을 적습니다. 2. "변경사항"란에는 「지방공무원 인사기록ㆍ통계 및 인사사무 처리 규칙」 별지 제2호서식의 항목 중 추가·변경 또는 정정이 필요한 내용을 기입합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]