【붙임】

분재전문가 양성교육 참여 신청서

※접수번호			교육분야 선택	분재
신청인	성 명		성 별	남, 여			사진 (3x 4cm)
	현직업		생 년 월 일	19 년 월 일 (만 세)
	주 소
	전화번호	☎	(H․P)	☎
	E-MAIL
	최종학력				농업관련 경력	분야 년 월
	농업관련자격증
농 업 관 련 교 육 이 수		교 육 명	교 육 기 간			교육실시 기관
			( 시간)
			( 시간)
			( 시간)
주 요 경 력 및 학 력		기관(학교) 명	근무(학업)기간			담당업무(전공)
			년 월~ 년 월
			년 월~ 년 월
			년 월~ 년 월
			년 월~ 년 월
			년 월~ 년 월
교육신청동기 및 자기소개
교육을 알게 된 경로		인터넷 ( ), 신문․방송 ( ), 추천 ( ), 기타 ( )
○ 위에 기재한 개인정보와 별도제출 할 증빙서류를 교육운영상 활용토록 제공하며, 소득,재산,건강보험료 등 관련자료 조회를 위한 ‘개인정보호법’의 규정에 따른 개인정보의 제공 활용에 동의합니다. ○ 증빙서류(학력․경력증명서, 농업관련교육 수료증 등)를 접수기한 내 미제출시 선발심사에서 불리함을 충분히 인지하였습니다. 위 내용은 사실과 다름이 없으며 『분재전문가 양성교육』을 신청합니다. 2014. . . 신청인 성 명: (날인/서명) 서울특별시농업기술센터소장 귀하