<서식 1>

외국인 감염성질환 진료비 지원사업 진료비 청구서
의 료 기 관 명
주 소 / 전 화		, ☏
담당부서 / 전 화		, ☏
청구 금액	/4 분기 진료비 총액	￦ ( 원)
	/4 분기 환수 금액	￦ ( 원)
	정산 후 금액	￦ ( 원)
정산 후 신청금액을 2014 년 /4 분기 진료비로 신청합니다. 첨부 : 1. /4 분기 진료비 청구자 명단. 2. 외국인등록증 등 증빙서류(사본). 3. 진료비 계산서․영수증 혹은 진료비 납입확인서(원본). 4. 진료비 입금용 통장(사본). 끝. 년 월 일 신청 의료기관 대표자 서명 또는 인 서울특별시장 귀하

<서식 2>

/4 분기 진료비 청구자 명단
연번	구 분	성명	국적	외국인 등록증번호 (여권번호)	거주지	체류자격	보험적용대상여부(O,X)		질병명	진료 일수	청구액 (단위:원)	비고
							건강,산재 보험	의료급여
1	외국인 근로자	ooo	oo	ooooo- oooooo	서울	E-9	X	X	oo	o0	oooooo	외국인 등록증 첨부
2	국 적 취득전 결 혼 이민자	ooo	oo	ooooo- oooooo	서울	F-6	X	X	oo	oo	oooooo	외국인 등록증 첨부
3	난 민	ooo	oo	ooooo- oooooo	서울	G-1	X	X	oo	oo	oooooo	외국인 등록증 첨부
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
합계

<서식 3>

외국인 개인정보 제공 동의서

성        명

외국인등록번호

(여권번호)

“2014년 외국인 감염성질환 진료비 지원사업” 과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조,

제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

- 다      음 -

□ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

∘ 서울시 외국인 감염성질환 진료비 지원 사업

□ 개인정보화일(DB) 수집의 목적

∘ 외국인 감염성질환 진료비 지원 대상자 선정 및 관리

∘ 사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초 연구 자료

∘ 외국인 감염성질환 진료비 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

□ 개인정보 수집항목

∘ 신상정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연령, 외국인등록번호 또는 여권번호, 주소, 국적, 전화번호,

휴대폰번호, 체류자격, 건강·산재보험/의료급여 가입현황

∘ 진료정보 : 내원정보, 상병정보, 처방정보

□ 개인정보보유 및 이용기간

∘ 서울시, 사업시행 의료기관에서 대 상자 선정․관리를  위한 개인정보 수집․활용 시  : 영구

□ 개인정보 조회․열람․활용 동의내용

∘ 여권, 외국인등록증 등을 통한 신상정보 확인

∘ 건강· 산재보험, 의료급여 자료를 통한 보험 대상 여부 확인

∘ 의료비 지원 대상자 신청, 의료 이용 현황, 지원 내용 확인 및 통계 자료 수집 분석

∘ 의료비 지원 사업이 타 지원 사업과 연계될 경우 활용

□ 개인정보 수집 동의 거부

성 명	개인정보수집 및 이용	고유식별 정보처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음

∘ 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.

본인은 “외국인 감염성질환 진료비 지원사업”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및

조회 열람 활용에 동의합니다.

동의자 성명	관계	동의확인(서명)
		(인)

년      월      일

<서식 4>

총 진료비 초과 사유서
의료기관명
주소 및 전화	, ☏
환 자 성 명		외국인등록증(여권) 번 호		성별
환 자 주 소				나이
초 과 사 유
초과진료금액
초과심의의사	면허번호 : 성명 : 서명 또는 인
초과심의의사	면허번호 : 성명 : 서명 또는 인
위의 초과진료금액을 신청합니다. 년 월 일 신청 의료기관 대표자 서명 또는 인 서울특별시장 귀하