변상금 분할납부 신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
점유재산의 표시						분납형식			비고
소재지			점유면적
						년 회 분납
분할납부 신청내역
변상금 총 액 (원)	회차	부과일		변상금(원)	연부이자 (원)		합계	비고
	1회
	2회
	3회
	4회
	5회
공유재산 및 물품관리법 시행령 제81조의 규정에 의하여 변상금을 분할납부하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 서 부 공 원 녹 지 사 업 소 장 귀하